本文主題:颅内高压专题 -- 颅内高压的原因 颅内高压的治疗方案

颅内高压

 

  颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁产生的压力,是由液体静力压和血管动压两因素组成。由于颅腔总容积相对固定,颅内压保待相对稳定。正常人平卧位颅内压约为l.33kPa(10mmHg)。当脑组织肿胀、颅内占位性病变或脑背液分泌过多、吸收障碍、循环受阻或脑血流灌注过多导致颅内压持续保待在2.0kPa(l5mmHg)以上时称颅内高压(inreacranial hypertension)。

  1.脑组织体积增加,最常见原因为脑水肿,

  (l)血管源性脑水肿,脑外伤、颅内血肿、颅脑手术后和脑膜血管意外等。

  (2)细胞中毒性脑水肿,脑缺血、缺氧,毒血症。

  (3)混合性脑水肿。

  2.颅内血容量增加,二氧化碳蓄积,丘脑下部或脑干部位手术刺激血管运动中枢。

  3.脑脊液量增加,脑脊液吸收障碍和(或)脑脊液分泌过多。

  4.颅内占位性病变,颅内肿瘤、脓肿等,病变本身占有一定体积,同时病变周围脑水肿或阻塞脑背液循环通路,可致梗阻性脑积水。

  颅内高压症状需要和下面的症状相互鉴别。

  一、脑积水

  (一) 病史

  1. 先天性脑积水出生时即有症状,如较常见的Dandy-Walk异常(第四脑室孔闭锁、第四脑室扩张、头颅过长或小脑末端形成的囊肿堵塞了颅后窝),有家族史。

  2. 继发性脑积水可有脑炎和脑膜炎史,或生后有颅内出血史。

  3. 多数病人有头大,智能落后,精神萎靡,嗜睡,发育落后和营养不良等表现。

  (二) 体格检查

  1. 头围增大,囟门膨出,颅缝裂开,头颅外形变圆,叩诊有破壶音,颅骨变薄,甚至呈半透明状。额和颞部可见静脉怒张。颅骨透照试验阳性。

  2. 两眼落日状,多数病人有眼球震颤。

  3. 病人常有抽动,或有反复惊厥发作。另外可见颅神经麻痹,肢体瘫痪,肌张力高或共济失调等体征。

  (三)辅助检查

  1.头颅调线检查或CT检查示颅腔增大,颅骨变薄,颅缝分离和前囟增大。

  2. 侧腔室注射中性酚红1m1,2~12分钟内做腰椎穿刺,CSF可见酚红,提示系非阻塞性脑积压水。若20分钟CSF仍未见酚红出现,提示为阻塞性脑积水。

  3. 脑室造影,用过滤的氧气缓缓地注射于脑室内,然后做X线检查,可观察到脑室扩大及大脑皮层变薄。若大脑皮层厚度在2cm以上,并且脑积水能够被解除,提示病人智力可望恢复。同时脑室造影也可帮助确定阻塞部位,或发现颅内肿瘤。

  二、脑出血

  诊断要点 根据详细的病史资料和体格检查多可作出诊断:患者年龄多在50岁以上,既往有高血压动脉硬化史;多在情绪激动或体力劳动中发病;起病突然,发病后出现头痛、恶心、呕吐,半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁;可有明显定位体征,如偏瘫、脑膜刺激征;发病后血压明显升高;CT扫描及MRI可见出血灶,脑脊液可呈血性。

  1.头痛,是颅内高压最常见的症状,颅内压愈高,头痛愈明显,多为弥漫性钝痛。疼痛好发于晨起时,常呈待续性或阵发性加重。任何引起颅内压增高的因素如咳嗽、排便等均可使疼痛加剧。呕吐或过度换气可使头痛减轻。急性颅内压增高头痛剧烈,坐立不安,往往伴有喷射性呕吐。

  2.呕吐,一般与饮食无关,呕吐前有或无恶心,常呈喷射性,且多伴有剧烈头痛、头昏,头痛剧烈时呕吐症状也较重。

  3.视力障碍,表现为一过性黑朦,逐渐发展为视力减退甚至失明。眼底检查可见视乳头水肿,静脉扩张、出血。压迫时可表现复视,急性颅内高压可无视乳头水肿表现.

  4.意识障碍,烦躁、淡漠、迟钝、嗜睡,甚至昏迷。

  5.癫痫或肢体强直性发作。

  6.生命体征变化,血压升高,脉搏慢而洪大,呼吸慢而深即库欣(Cushing)三主征。严重颅内压升高者脉搏可在每分钟50次以下,呼吸每分钟l0次左右,收缩压可达24kPa(l80mmHg)以止,此为脑疝的先兆征象。

  7.脑疝的表现,颅内压升高到一定程度,部分脑组织发生移位,挤人硬脑膜的裂隙或枕骨大孔压迫附近的神经、血管和脑干,产生一系列症状和体征。常见脑疝有两种.

  (1)小脑幕切迹疝(颞叶沟回疝),同侧动眼神经麻痹,表现为眼险下垂,瞳孔扩大,对光反射迟钝或消失,不同程度的意识障碍,生命体征变化,对侧肢体瘫痪和出现病理反射。

  (2)枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝),后颈部及枕部疼痛,颈肌强直,强迫头位嗜睡,意识障碍,大、小使失禁甚至深昏迷,双侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,呼吸深慢或突然停止。

  8.辅助检查:

  (1)腰穿测压,在L2~3间隙穿刺测压,若压力>I.8kPa(l3.5mmHg或l80cmH2O)即可确诊。疑有脑疝形成者,不宜做腰穿。

  (2)颅内压监测.较腰穿测压准确,可动态了解颅内压变化。

  a.轻度升高.压力为2.0~2.7kP.(15~20mmHg)。

  b.中度升高,2.8~5.3kP(21~40mmHg)。

  c.重度升高,>5.3kP(40mmHg)。

  (3)脑血管造影、CT和磁共振等可间接诊断颅内高压。

  颅内高压的治疗:

  颅内高压症的治疗取决于病因、颅内高压的程度和持续时间,颅内高压的程度与颅内病变的部位和范围密切相关。因此,应尽快弄清病因,从根本上解决颅内高压问题。

  颅内高压症的治疗目标是:应将颅内压至少控制在250~300mmH2O以下;通过维持适宜的平均动脉压使脑灌注压达到60mmHg以上,保证脑部的正常功能活动;避免一切能够加重或促发颅内高压的不利因素。

  1.一般措施 任何原因造成急性颅内高压症是导致患者死亡的主要原因之一,有条件的情况下应当立即收入ICU积极抢救治疗。及时、适量的给予脱水治疗,有效的降低颅内压,使患者平稳渡过急性期,是急性颅内高压症抢救成功的关键。

  急性颅内高压症的患者应绝对卧床休息,抬高床头位置可降低脑静脉压和脑血容量,这是降低颅压的简单方法。理想的头位角度应依据患者颅内压监测的个体反应而定,头抬高15~30°是比较安全的,可使颅内压持续降低。保持颅内静脉回流通畅,应避免头部过高或颈部衣带过紧、头部位置不正和患者躁动不安现象,以防颅内压增高。保持环境安静、舒适,生命体征不稳者,并密切观察病情变化。呕吐时将患者的头颈保持侧位,以防误吸;保持气道通畅,防止气道阻塞、低氧血症和高碳酸血症,并保证血氧饱和度实时监测,及时吸氧。呼吸停止的患者除立刻进行人工呼吸,应迅速进行经口气管插管,气管内加压吸氧,并同时给予脱水剂,还需使用呼吸兴奋剂。心跳、呼吸同时停止者除立即进行气管加压吸氧,心室内注射盐酸肾上腺素外,应立即行心外按压。每日进液量不宜过多,一般控制在2000ml左右,静脉补液宜用5%葡萄糖液和0.45%氯化钠混合的低钠糖盐水,每日补钠量控制在5.6g为宜,注意监测水、电解质和酸碱平衡,正确处理稀释性低钠综合征。合并应激性高血糖时可引起非酮性高渗性高血糖性脑病。

  严重的高血压、低钠血症、贫血和癫痫发作都能引起颅内压增高,应给予相应的处理。

  1.头痛,是颅内高压最常见的症状,颅内压愈高,头痛愈明显,多为弥漫性钝痛。疼痛好发于晨起时,常呈待续性或阵发性加重。任何引起颅内压增高的因素如咳嗽、排便等均可使疼痛加剧。呕吐或过度换气可使头痛减轻。急性颅内压增高头痛剧烈,坐立不安,往往伴有喷射性呕吐。

  2.呕吐,一般与饮食无关,呕吐前有或无恶心,常呈喷射性,且多伴有剧烈头痛、头昏,头痛剧烈时呕吐症状也较重。

  3.视力障碍,表现为一过性黑朦,逐渐发展为视力减退甚至失明。眼底检查可见视乳头水肿,静脉扩张、出血。压迫时可表现复视,急性颅内高压可无视乳头水肿表现.

  4.意识障碍,烦躁、淡漠、迟钝、嗜睡,甚至昏迷。

  5.癫痫或肢体强直性发作。

  6.生命体征变化,血压升高,脉搏慢而洪大,呼吸慢而深即库欣(Cushing)三主征。严重颅内压升高者脉搏可在每分钟50次以下,呼吸每分钟l0次左右,收缩压可达24kPa(l80mmHg)以止,此为脑疝的先兆征象。

  7.脑疝的表现,颅内压升高到一定程度,部分脑组织发生移位,挤人硬脑膜的裂隙或枕骨大孔压迫附近的神经、血管和脑干,产生一系列症状和体征。常见脑疝有两种.

  (1)小脑幕切迹疝(颞叶沟回疝),同侧动眼神经麻痹,表现为眼险下垂,瞳孔扩大,对光反射迟钝或消失,不同程度的意识障碍,生命体征变化,对侧肢体瘫痪和出现病理反射。

  (2)枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝),后颈部及枕部疼痛,颈肌强直,强迫头位嗜睡,意识障碍,大、小使失禁甚至深昏迷,双侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,呼吸深慢或突然停止。

  8.辅助检查:

  (1)腰穿测压,在L2~3间隙穿刺测压,若压力>I.8kPa(l3.5mmHg或l80cmH2O)即可确诊。疑有脑疝形成者,不宜做腰穿。

  (2)颅内压监测.较腰穿测压准确,可动态了解颅内压变化。

  a.轻度升高.压力为2.0~2.7kP.(15~20mmHg)。

  b.中度升高,2.8~5.3kP(21~40mmHg)。

  c.重度升高,>5.3kP(40mmHg)。

  (3)脑血管造影、CT和磁共振等可间接诊断颅内高压。