本文主題:隐性产后出血专题 -- 隐性产后出血的原因 隐性产后出血的治疗方案

隐性产后出血

 

  胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者,称为产后出血。产后出血是产科常见的分娩期并发症之一,具有较高的发病率及死亡率,是产科医生和护士一直关注的临床课题。

  宫缩乏力
是产后出血最常见的原因,占70%。子宫肌纤维的解剖分布是内环、外纵、中交织。正常情况下,胎儿娩出后,不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用。如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血。常见的因素有:1)全身因素:产妇因对分娩过度恐惧而极度紧张,尤其对阴道分娩缺乏足够信心则可以引起宫缩不协调或宫缩乏力。此种情况在临产后可能需要使用镇静剂及麻醉剂等将引增加产后宫缩乏力而引起产后出血。2)产科因素:产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭,或产程过快,均可引起子宫收缩乏力;羊水过多、巨大儿及多胎妊娠使子宫肌纤维过度伸展,产后肌纤维缩复能力差,多次分娩而致子宫肌纤维受损,均可引起子宫收缩乏力。子痫前期(重度)、严重贫血、宫腔感染等产科并发症及合并症使子宫肌纤维水肿而引起子宫收缩乏力。3)子宫因素:子宫肌纤维发育不良,如子宫畸形或子宫肌瘤等。
胎盘因素
占产后出血原因的20%左右。根据胎盘剥离情况,胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩,造成产后出血。1)胎盘滞留:胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。可能与宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等,刺激产生痉挛性宫缩,在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环,将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内引起胎盘滞留;宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段,也可以致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔。如胎盘滞留妨碍正常宫缩则引起产后出血,且血块多聚于子宫腔内,进而引起宫腔增大致宫缩乏力,如果不及时处理则形成恶性循环并导致严重后果。2)胎盘粘连发生的原因主要与操作手法不当有关。如胎儿娩出后过早或过重按摩子宫,干扰了子宫的正常收缩和缩复,致胎盘部分剥离,剥离面血窦开放而出血过多;也可由于既往多次刮宫或宫腔操作使,使子宫内膜损伤而易引起胎盘粘连或植入。
软产道裂伤
软产道裂伤包括会阴、阴道及宫颈及子宫下段裂伤。常见因素:①外阴组织弹性差,外阴、阴道炎症改变。②急产、产力过强,巨大儿。③阴道手术助产。④软产道检查不仔细,遗漏出血点。缝合、止血不彻底等。
凝血功能障碍
常见原因有胎盘早剥、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障碍,少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引起。
子宫内翻
少见,多因第三产程处理不当造成,如用力压迫宫底或猛力牵引脐带等。

  隐性产后出血应做如下鉴别。

  1.宫缩乏力:应警惕有时胎盘虽已排出,子宫松弛,较多量血液积聚于宫腔中,而阴道出血仅少量,产妇出现失血过多症状,故产后除密切注意阴道流血量外,还应注意子宫收缩情况。

  阴道流血量目测估计远少于实际失血量,故必须用弯盘收集测量。分娩前有宫缩乏力表现,胎盘娩出过程和娩出后出血过多,诊断当无困难,但要警惕前述隐性产后出血及可能与产道裂伤或胎盘因素同时存在。

  2.软产道裂伤:宫颈裂伤多在两侧,也可能呈花瓣样。若裂伤较重,波及宫颈血管时,则会产生多量出血。宫颈裂伤个别可裂至子宫下段。

  阴道裂伤多在阴道侧壁、后壁和会阴部,多呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织,由于血运丰富,可引起严重出血。此时宫缩良好。阴道检查可明确裂伤的部位及裂伤的严重程度。

  按会阴裂伤的程度可分为3度。Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂,未达肌层,一般出血不多。Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层,累及阴道后壁粘膜,甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂,裂伤可不规则,使原解剖组织不易辩认,出血较多。Ⅲ度系肛门外括约肌已断裂,甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤,此情况虽严重。但出血量不一定很多。

  测量出血量即可诊断。

  隐性产后出血的急救护理:

  1 紧急护理

  (1)嘱产妇卧床休息,密切监测其生命体征、神志变化。观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲的颜色,四肢的温湿度及尿量,及早发现休克的早期征兆。密切注意子宫复旧情况。

  (2)迅速建立良好的静脉通路,做好输血前的准备工作,加快输液速度,遵医嘱输液输血,以维持足够的循环血量。

  (3)准确收集并测量出血量、颜色、气味及有无凝血块等。发生产后大出血时,准确收集测量出血量对积极纠正休克,减少产后出血的并发症,降低死亡率有重要意义。

  (4)遵医嘱应用止血药或宫缩剂。

  (5)密切配合医生积极查找出血原因,争分夺秒进行抢救工作。

  2 心理护理

  (1)耐心听取病人的叙述,给予心理支持。

  (2)适当地告诉产妇有关的病情,增加产妇对病情的了解,增强其安全感。

  (3)传授产妇一些放松疗法:参与照料婴儿、与婴儿沟通,听音乐等,分散其注意力。

  (4)医护人员在为产妇诊疗护理过程中,以精湛的业务水平、强烈的责任心和同情心及良好的服务态度,赢得产妇及家属的信任感,增强其战胜疾病的信心。

  3 预防感染的护理

  (1)保持环境清洁,室内通风30min,每天2次,定期消毒。

  (2)保持床单的清洁、平整干燥,经常更换卫生垫,使滋生细菌的培养基减少。

  (3)保持会阴清洁,1‰新洁尔灭抹洗会阴,每天2次。

  (4)遵医嘱应用抗生素。

  诊断产后出血的关键在于对失血量正确的测量和估计。临床上常用的估计失血量的方法有:①容积法;②称重法;③面积法;④休克指数:SI=0.5~1 <20 500="" 750ml="" si="1" 20="" 30="" 1000="" 1500ml="" si="1.5" 30="" 50="" 1500="" 2000ml="" si="2" 50="" 70="" 2500="" 3500ml="" 1g="" 500ml="" 100="">3g(1500ml),⑦血球压积:下降3%约失血500ml。出血量测量不准确将丧失产后出血的最佳抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断,而缓慢的持续少量出血(如软产道裂伤缝合时间长)和未被发现的血肿常常是延误诊治的重要原因。