本文主題:胸腹水专题 -- 胸腹水的原因 胸腹水的治疗方案

胸腹水

  胸腔是由壁层胸膜与脏层胸膜所组成的一个封闭性腔隙,其内为负压,正常情况下两层胸膜之间存在很少量(约1~30毫升)的液体所起润滑作用,减少在呼吸活动过程中两层胸膜之间的摩擦,利于肺在胸腔内舒缩。这种液体从壁层胸膜产生,由脏层胸膜吸收,不断循环之处于动态平衡,液体量保持恒定。当发生某种情况影响到胸膜,无论是壁层胸膜产生胸水或是脏层胸膜吸收胸水的速率有变化,都可使胸腔内液体增多,也就是所谓胸腔积水(积液)。胸积水从性质上可分为渗出性胸水及漏出性胸水。

  渗出性的病因很多,归纳起来为两大类:一类是炎症性病变所致,如由细菌、病毒或真菌等感染胸膜引起感染性炎症,导致胸腔积液,或由于肺栓塞、胰腺炎、结缔组织疾病等非感染性炎症引起胸腔积液;第二类是肿瘤性,如癌肿长在胸膜长或转移侵犯胸膜引起积液,可见于胸膜间皮瘤、肺癌、乳房癌、胃癌等。漏出性胸腔积液的病因,可以是全身性疾病,如低蛋白血症、过敏性疾病,也可以是某器官的病变,如充血性心力衰竭、肝硬化、肝阿米巴病、胸导管破裂等。
  渗出性胸水的鉴别诊断:

  一、漏出性(水胸)胸腔积液

  当充血性心力衰竭,肾病综合症,肝硬化等形成低蛋白血症导致胶体渗透压降低和水钢潴留而引起胸水;任何原因的上腔静脉梗阻,发生胸腔漏出性积液;部分引起腹水的疾病、经膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水。临床表现有咳嗽、胸部胀闷,气促及原发病的表现,查体有胸腔积液体征。胸水为无透明,相对密度<1.016,蛋白含量在30g/L以下,胸水和血清蛋白量的比值小于0.5;胸水的乳酸脱氢酶低于200U/L,胸水和血清的乳酸脱氢酶比值小于0.6;葡萄糖含量与血糖相仿;胸水中白细胞常完全工于1X10/L,无致病菌。

  二、结核性胸腔积液

  结核性胸膜炎是机体对结核菌蛋白成分高度过敏的反应,为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸脯膜的后果。临床上起病可较急,亦可缓渐,有发热,胸痛,干咳,同时有疲乏,消瘦,食欲缺乏,盗汗等结核中毒 症状。干性胸膜炎阶段,胸痛随深呼吸和咳嗽时加剧,胸膜摩擦音为重要体征。随着胸腔积液量的增多,患者渐感气短,胸液为草黄色透明或舟混浊,呈毛玻璃状,较解放后 积液可为深黄色混鼝,胸液相对密度常在1.016以上,白细胞总数为1~2X10/L,急性期以中性粒细胞为主,慢性期则以淋巴细胞占多数,间皮细胞一般少于1%;蛋白含量在25g/L以上,糖含量多在2.8mmol/L以下;胸水中溶菌酶和腺苷酸脱氨酶增高;胸液涂片和集菌均易找到结核菌,培养法约有1/3阳性。胸膜活检1/2病例可见干酪或非干酪肉芽肿组织,当胸膜有炎性粘连时,可形成包裹性胸腔积液。

  三、恶性胸腔积液

  原发癌以肺癌和乳癌为主,其次为淋巴瘤;少数为卵巢癌、胃癌、子宫肿瘤等,肿瘤引起胸腔积液的直接机理有胸膜转移,使血管通透性增加;胸膜淋巴引流受阻,纵隔淋巴结阻塞淋巴回流;胸导管受阻;支管气阻塞使胸膜腔压力减低;心包受累(血管静水压升高,产生漏出液。)音接机理有低蛋白血症,阻塞性肺炎,肺栓塞以及放射治疗并发症。恶性胸腔积液除有肿瘤本身许多症状外,临床上常有气促,消瘦,胸痛,乏力及纳差。X线检查可见从小量至全胸积液,积液量大时,肺内和纵隔淋巴结肿瘤阴影常不易辨认,此时CT检查能显示病灶。恶性胸液常为血性,抽液后迅速生长,胸液检查包括常规,细胞学,酶变,癌胚抗原等,胸液中找到癌细胞为恶性胸腔积液确诊依据。由于癌肿多先位于脏层胸膜,而壁层胸膜上可能仅散在分布,故胸膜活检时阳性率不高。

  四、脓胸

  脓性胸腔积液简称脓胸,常见病因为肺部感染(如肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺结核等)向胸膜腔蔓延,邻近感染(如隔下脓肿)或败血症,脓毒血症累及胸膜腔,亦可为胸部外科手术的并发症,胸壁穿透伤的合并症,结核性胸膜炎治疗不当可以成为结核性脓胸,临床表现起病急,有高热、寒战,呼吸困难、胸痛以及消瘦,咳嗽,咳痰和发绀,体征胸腔积液征。胸液为脓性,厌氧菌感染则有臭味,胸液中白细胞数在2X10/L以上,以中泣性细胞为主,胸液培养有病菌生长,培养应包括需氧和厌氧,甚至结核菌培养;胸液的PH和糖量降低。X线检查可见胸腔积液或呈包裹性积液,若有支气管胸膜瘘,则见液平面。

  五、乳糜胸

  胸导管破裂或阻塞,使乳糜溢人胸膜腔形成乳糜胸,常见原因纵隔淋巴结结核或癌性肿大,恶性淋巴瘤,丝虫肉芽肿,外或胸外科手术等。临床上急性起病,有急促和胸腔积液征。胸液吃不开乳状,静置后表面有油膜形成,如乙醚可使液体变清,无臭味;乳糜液比重1.012~1.025,可见淋巴细胞和红细胞,罕见粒性白细胞呈碱性PH7.4~7.8;胸液中蛋白含量高,富含蝇性脂肪和甘油三酯,高于血浆含量,但胆固醇低于血浆含量,胆固醇/甘油三酯比值<1。可采用放射性核素淋巴管造影证实胸导管和胸腔间瘘道存在。

  胆固醇性胸膜炎,有时结核性,类风湿性关节炎性或癌性,陈旧的(一年以上)包裹积液亦可呈乳状,其中胆固醇含量很高,肉眼可见活动的鳞片状胆固醇结昌,不含脂肪球或乳糜微粒。镜检可见大量退行性细胞及胆固醇结昌。其相对密度在1.018以上,黏蛋白定性试验阳性,其乳糜样外观系由于脓细胞脂肪变性,破坏所致,而并真正乳糜液,加乙醚振荡后静置,色泽不变,亦不透亮。

  六、胸膜间皮瘤

  是原发于胸膜间皮组织或胸膜下间皮组织一种少见肿瘤,分为局限性胸膜间皮瘤和弥漫性恶性间皮瘤两类,后者常伴浆液性,浆液血性或血性胸腔积液。本病男性较多,发病年龄以40~60岁为多,主要表现为持续胸部钝痛及气促,症状逐渐加重,胸痛并不因积液增多而减轻;尚有疲乏、消瘦、呼咯血等后期胸腔积液和胸膜增厚的体征日趋显著,侵犯胸壁后可形成“冰冻胸”虽有明显胸膜增厚却不伴肋间或胸壁凹陷,反有局部胸壁膨隆。晚期,随着血性胸水的迅速发展,病情急剧出现恶病质及呼吸衰竭而死亡,胸液多为血性,胸水中找到瘤细胞可确认。胸膜活检及胸腔镜拉现理结果可确诊,X线表现主要为胸腔积液或不规则胸膜增厚,胸膜增厚阴影有时呈“驼峰样”。CT表现为胸膜不规则弥漫性增厚,呈结节状,范围很广。

  七、结缔组织病并发胸膜炎

  以系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎等多见。胸腔积液为单侧或双侧,多为少量至中量。常伴有原发病的其他改变。系统性红斑狼疮者胸液为草黄色渗出液,少数为血性或脓性。蛋白含量增多,抗核抗体可阳性,免疫球蛋白增加,补体减少,可找到狼疮细胞;抗结核和抗生素冶疗无效,皮质激素有效。类风湿性胸液为稍黄、绿色的混浊液,亦可呈乳糜性或假乳糜性,蛋白含量高,常在40g/L以上,脂肪及胆固醇含量亦增高,胸液乳酸脱氢酶浓度多高于血清,胸液量不随血糖升高而升高的特征;胸液中被体脓度降胝,类风湿因子阳性,胸液中找到特异的类风湿性关节炎细胞是诊断本病的有力依据。胸膜活检呈非特异性炎症,对诊断意义不大。
  控制肿瘤细胞对胸膜的破坏,最关键的因素是药物能够到达肿瘤病灶。通过胸腔内直接注射,将基因药物直接结合在胸膜上的肿瘤病灶上。这种基因药物选择性的破坏肿瘤细胞,对正常细胞无影响,所以效果就十分明显,并且无毒副反应。不但立刻缓解了胸闷气短,有的胸水消失后,随访3个月未见胸水再出现。由于无化疗引起的毒副反应,对于经过多次化疗无效,身体虚弱的人,也完全可以耐受。
  一、症状

  主要症状为呼吸困难,体温正常,心音高朗。胸壁叩诊时两侧呈水平浊音,其浊音界的位置随病人体位的改变而变化。听诊时,在浊音区听不到肺泡音,有时可听到支气管呼吸音。常伴有腹水、心包积水和皮下水肿现象。

  二、诊断

  根据缺乏热候等全身症状和叩诊的水平浊音,不难确诊。但须与胸膜炎相区别。胸膜炎有热候、胸部疼痛、咳嗽、胸膜摩擦音,多发生一侧,胸膜炎为渗出液,含有大量纤维蛋白及蛋白质,李瓦他氏反应呈阳性。而胸水无全身症状,胸腔内的液体为漏出液,比较澄清稀薄,含有少量纤维蛋白及蛋白质,李瓦他氏反应呈阴性。