本文主題:口腔粘膜白斑专题 -- 口腔粘膜白斑的原因 口腔粘膜白斑的治疗方案

口腔粘膜白斑

  口腔白斑病(oralleukoplakia,OLK)是一种口腔科临床上较常见的疾病,表现为口腔粘膜上擦不掉的白色斑块,属于癌前病变,有转变成口腔鳞癌的潜在可能,对于口腔白斑这个名词或术语的定义,多年来一直有所争议,甚至到目前为止尚未取得完全一致的意见。1978年,WHO首次制定了较为明确的OLK定义,并在1983年又对该定义进行了修订。白斑的定义和诊断标准为:OLK是发生在口腔粘膜上的白色斑块,临床和组织病理学上不能诊断为其他疾病,不应包括上腭的烟草性过角化及其他局部刺激因素引起的单纯性过角化,同时指出该病属于癌前病变。

  一、发病原因

  吸烟是最重要的外部刺激因素,但鼻烟可诱发特殊形式的黏膜白斑。刷牙和用无牙的牙槽咀嚼等机械性刺激也可引起白斑,称为摩擦性角化,而非黏膜白斑。梅毒可引起舌黏膜白斑并可并发萎缩性舌炎。在所谓的自发性黏膜白斑发病原因中,无明显的局部因素作用。黏膜萎缩是重要的致病因素。

  二、发病机制

  近年研究认为:口腔黏膜白斑与白色念珠菌感染有关,应提起这些损害为慢性增生性念珠菌病或念珠菌性黏膜白斑。过度角化是念珠菌感染的先决条件,口角是念珠菌性黏膜白斑的好发部位。英国的1项研究显示:在被调查的念珠菌性黏膜白斑患者中,全部吸烟并日夜带义齿。约半数念珠菌性黏膜白斑有结节样改变。这可能是高达45%的表皮皮损发育不良的原因。用抗生素治疗念珠菌性黏膜白斑,疗程平均长约45天,损害的结节性和部分显著性损害消失。

  全身因素包括糖尿病、内分泌紊乱和维生素缺乏等。人们推测白斑是机体对慢性刺激的一种防御性反应,引起黏膜角质层增厚并致密,从而保护黏膜下的组织免于慢性刺激的损伤。
  目前对白斑病的诊断并不十分困难,以临床表现为依据,结合组织病理学变化,通常多能做出明确的诊断,但由于发生在口腔粘膜上的白色病变种类较多,因而做好白斑病的鉴别诊断还是非常必要和有意义的。白斑病主要应与下面几种疾病进行鉴别。

  (一)白色水肿

  白色水肿(1eukoedema)属于发育性白色病变,其临床特点是病变多发生在双颊粘膜上,表现为粘膜增厚发白,呈半透明状,扪之柔软,弹性正常。检查时如压迫病变处粘膜,白色可暂时消除。该病通常无任何自觉症状,组织病理表现主要为上皮增厚,但表层无角化,上皮细胞呈

  现明显的细胞内水肿。该病不需治疗。

  (二)异位皮脂腺

  该病又称Fordyce病,为皮脂腺在口腔粘膜上的异位而形成,其临床表现为粘膜上可见很多散在性针头状至粟粒大小的黄白色小斑点或小颗粒状丘疹,多发生于双颊及唇部粘膜。该病无任何症状,对健康无害,无临床意义,不需处理。

  (三)白色角化病

  白色角化病(1eukokaratosis)是口腔粘膜长期受明显的理化或机械因素刺激后而造成的粘膜过角化病变,临床表现为粘膜上的白色斑块,呈淡白色,表面平滑,基底柔软,粘膜弹性正常,除去致病因素后,病变会逐渐减轻或痊愈。其主要病理表现为上皮表层过角化,棘层增厚,但无上皮不典型增生。该病属于良性病变。

  (四)白色皱褶病

  白色皱褶病又称白色海绵状痣(whitespongenevUS),是一种家族性遗传性疾病,为发生在口腔粘膜上的乳白色、皱襞状、厚斑块状损害,常有家族史。该病有时也可发生于其他部位的粘膜,如食道、阴道、肛门等。其组织病理特点为上皮明显增厚,不全角化,上皮细胞内水肿,空泡变性,但基底层完整。该病为一种退行性变,无恶变倾向,不属于癌前病变,且无症状,可不需处理。

  (五)白色念珠菌病

  白色念珠菌病(oralcandidiasis)主要是指慢性增生型念珠菌病,这是由于感染白色念珠菌时,真菌能穿破上皮细胞浆膜进入细胞内,造成上皮细胞的增殖,形成白斑样病损。其临床特点为紧密、牢固的白色斑块,不能被擦去,界限清楚,质较硬,有粗糙感,在斑块下方和周边常有炎症反应,多发生在颊粘膜。临床涂片检查时能发现菌丝。活检可在上皮内发现菌丝,上皮浅层有微小脓肿形成。通常抗霉菌治疗有效。

  (六)口腔扁平苔藓

  口腔粘膜白斑主要应与斑块型扁平苔藓相鉴别。口腔扁平苔藓(orallichenplanus,OLP)多发生在舌背上,与白斑类似,临床表现为一片均匀的乳头相连的珠光白色斑块,通常其表面无裂沟或裂纹,在口腔粘膜其他部位常可见有白色条纹或充血糜烂,条纹多呈网状或树枝状,部分病人可伴有皮肤损害。该病病理表现主要为上皮基层细胞有液化变性,固有层有致密的呈带状的淋巴细胞浸润,而白斑在组织上无此病变特点。

  (七)口腔粘膜下纤维性变

  口腔粘膜下纤维性变(oralsubmucousfibrosis)为一种原因不明的慢性进行性疾病,多与咀嚼槟榔等因素有关。该病属于癌前病变。其临床表现为口腔粘膜淡白色、似云雾状的斑块,并可在粘膜下触及纤维性的条索,以双颊部多见,有口腔疼痛、烧灼感、味觉失调及口干等表现,

  后期由于纤维化进行性加重,可导致不同程度的功能障碍,如牙关紧闭、张口困难、舌运动受限等。其病理改变主要是上皮萎缩,有时可增厚等,常有上皮不典型增生,上皮下有胶原纤维变性或增生,真皮内有慢性炎症细胞浸润。

  (八)颊白线

  颊白线(1ineaalbabuccalis)是指出现于双颊粘膜的灰白色线状隆起,是由于咀嚼时牙齿对颊粘膜不断刺激所引起的一种组织反应,在成年人中很常见。其临床特点为此白线与咬牙合线相对应,白线外粘膜表面光滑、柔软而富有弹性,在咬牙合时,线状隆起位于牙合面,自口角处向后延伸至翼下颌韧带前。该线属于正常表现,通常无任何症状,也不需治疗。其组织学特点主要为上皮正角化。

  此外,白斑有时尚需和地图舌、盘状红斑狼疮等疾病相鉴别。
  关于口腔白斑病的治疗方法与措施,学者们意见不一。但一般来说,对任何类型的白斑都应及早进行积极的治疗,并在治疗中观察。至于具体的治疗方法,应视病人的具体情况而定。

  白斑的治疗方法主要有下述几个方面:

  (一)去除一切致病因素

  理化或机械刺激是诱发口腔白斑的重要原因之一,因此,去除所有的刺激因素是治疗白斑首位的、不容忽视的方法。

  1.戒除所有的不良习惯与嗜好,包括戒除烟酒、不进食过热食物和少吃辛辣食物、纠正单侧咀嚼习惯等。

  2.磨改牙齿锐利的边缘,拔除残根、残冠、错位及无功能牙,对不良修复体也应除去或修改,以消除局部刺激因素。

  3.调整产生电流的金属修复体。通常认为早期更换引起电流的金属修复物可使病变逆转。

  (二)局部药物治疗

  1.维生素A 局部病变粘膜下注射,亦可用鱼肝油局部涂擦或敷贴治疗白斑,有一定的治疗效果。

  2.维甲酸类药物 局部治疗白斑有较好的疗效,并且较安全,治疗时应以低浓度为宜,不宜过高,以减少不良反应,一般以0.05%-0.2%为佳。通常该药只适用于均质型或部分疣状型白斑的保守治疗,而不宜用于颗粒型与溃疡型的治疗。

  3.5—氟脲嘧啶(5—FU) 常用5%的软膏局部涂抹,每日2次,有一定的疗效,病变消失后即停药。

  4.抗真菌类药物 部分白斑与白色念珠菌感染有密切关系,因而对白斑合并有白色念珠菌感染者,合用抗真菌类药物的局部治疗,常可提高疗效。目前常用制霉菌素、二性霉素、B锭剂或克霉唑口含,也可用2%-4%的碳酸氢钠或0.2%洗必泰溶液等含漱。

  5.另外,选用蜂胶类膜剂、活血化瘀类膜剂以及离子导入药物等局部治疗方法,亦可获得一定的疗效。

  (三)全身药物治疗

  1.维生素A 对调节上皮组织的正常发育、生长和分化起重要作用,补充维生素A,可使过角化消退。常用量为口服2.5万U,每日2-3次,疗程1-2个月。

  2.维甲酸类药物 该类药物有干扰致癌作用,可防止上皮癌的发生,并可延缓或停止甚至逆转癌前细胞变成癌细胞,另外,还具有维持上皮细胞结构与功能的完整性,使过角化的形成受到抑制。在临床使用时,初服剂量宜小,每次5mg,每日2-3次,一周后剂量可逐渐增加至每日30-60mg,分3次服用,1—2个月为一疗程,有效时可停药一个月后再开始第二个疗程。使用时注意不良反应的发生及禁忌证。由于该药口服有较多的不良反应,停药后又有相当的复发率,故目前多主张局部外用。

  3.其他药物治疗 病人合并有贫血时,可用维生素B12治疗。唇和舌的损害可用复合维生素B辅助治疗。此外,尚可用雌激素治疗。

  (四)手术治疗

  手术切除白斑病变疗效较好,是治疗白斑的一种常用和有效的方法,尤其对那些有不典型增生的病例,应立即尽可能全部切除,并要求病人随诊观察。通常,手术治疗只有和去除刺激因素相结合才能取得良好的疗效,其中刺激因素包括外来因素和内在因素两方面。虽然手术切除疗效较好,但较复杂,损伤大,也有一定的复发率,故应根据病情适当选用。

  (五)。冷冻治疗

  冷冻治疗也是治疗白斑的方法之一,这主要是因为口腔粘膜位置浅表,比较柔软,表面湿润且组织致密度低,较利于冷冻治疗。该法常选用液氮,并有一定的疗效,但存在无法获得标本做病理检查及病人伤口愈合较慢的缺点,且治疗后复发与癌变的问题也应考虑。

  (六)放射治疗

  通常用放射性同位素磷敷贴接触照射治疗,引起累及深层的炎症,造成全部病变上皮脱落。但由于该法有促进白斑恶变的可能,故对其使用尚有争议。

  (七)中医中药治疗

  祖国医学认为白斑是一种全身疾病的局部表现,其主要的病因病机为气滞血瘀、痰凝湿聚、正气虚弱等,其施治原则为活血化瘀、化痰消斑及健脾化湿等。

  综上所述,白斑的治疗原则总结如下:

  1.对白斑病变应及早进行积极的治疗,而去除所有致病因素是首要和最重要的治疗方法,也是治疗成功的基础。

  2.对均质型白斑可用保守治疗,但亦应警惕其恶变,临床上有可疑癌变表现时应及时做活检,了解病情变化。

  3,对颗粒型和溃疡型白斑,应立刻手术,全部切除病变并活检;对疣状白斑及三个危险区部位的白斑,经保守治疗1-2个月无改善者,也应手术切除并活检。

  4.对手术切除的白斑,术后应定期复查;对已治愈的白斑,因有复发的可能,亦应定期复查。可根据具体情况,半年左右复查一次,以便及早发现问题,积极治疗。
  组织病理:早期表皮过度角化,角质板紧密,颗粒层细胞增生,棘层不规则增厚,上皮突不规则下伸。基底细胞排列紊乱,个别角化不良,胞核深染,见核分裂象,基底层液化变性。重者有不生。固有层显示较少炎性改变,如果并发念珠菌感染,真皮层显示多形核细胞浸润,其中淋巴细胞、浆细胞和组织细胞占优势,上皮浅层有微脓肿。过度异常角化病损有丝分裂活性强于过度角化病损4倍。大约10%~20%黏膜白斑病例上皮发育不良,从中度至重度,甚至原位癌(成熟异常、有丝分裂增加和细胞多形性)。