本文主題:继发性便秘专题 -- 继发性便秘的原因 继发性便秘的治疗方案

继发性便秘

 

  凡是在患有器质性病变或疾病的基础上出现的便秘,就称为继发性便秘,又叫做症状性便秘。最主要的原因之一是内分泌和代谢性疾病,包括糖尿病、高钙血症、低钾血症、卟啉病、甲状腺功能减低、全垂体功能减退、甲状旁腺功能亢进、假性甲状旁腺功能减退、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤。

  1、最主要的原因之一是内分泌和代谢性疾病,包括糖尿病、高钙血症、低钾血症、卟啉病、甲状腺功能减低、全垂体功能减退、甲状旁腺功能亢进、假性甲状旁腺功能减退、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤。上述其他代谢性和内分泌疾病则主要是影响平滑肌功能而引起继发性便秘。

  神经系统疾病也与便秘有关。中枢神经系统(CNS)疾病与便秘关系最密切,神经调节的中断是引起便秘的原因。包括记住损伤(如车祸、高空坠落等)马尾肿瘤、腰椎间盘疾病、脊柱结核、多发性硬化症、帕金森病、中风和脑肿瘤。截瘫可以造成排空迟缓。帕金森病使肛门外括约肌矛盾收缩引起排便梗阻。多发性硬化症患者有便秘症状,周围神经系统疾病如自主神经疾病、神经纤维瘤、神经节瘤等都与便秘发生有关。

  肠神经系统(ENS)的疾病也会引起便秘,如先天性巨结肠(Hirschsprung病),其肠神经系统的正常发育停滞并有一段长度不等的结肠缺少神经节细胞。由于肠肌间神经丛缺少这些神经节细胞,阻碍了结肠的正常蠕动和肛门内括约肌对直肠扩张的反射性松弛。神经源性的慢性假性肠梗阻和长期滥用轻泻剂引起的便秘的原因业余损害肠神经系统有关。

  器质性疾病如肿瘤造成的狭窄和阻塞、憩室、炎症性肠病、局部缺血、肠扭转、子宫内膜异位和术后狭窄等,由于影响了肛门、直肠和结肠的结构,也会引起便秘。疼痛性病变如肛裂、嵌顿性内痔、粘膜脱垂、溃疡性直肠炎等都是便秘的原因。平滑肌病变如平滑肌肌病、强直性肌营养不良和进行系系统性硬化症,则由于改变了结肠排空和直肠、肛门内外括约肌的功能而引起便秘。

  医源性便秘通常与药物有关,包括作用于CNS或ENS的药物(如阿片类、非甾体类抗炎药);直接作用于平滑肌的药物(如钙通道阻滞剂等抗高血压药;阿托品等抗胆碱药);化疗药;利尿药;金属离子及矿物质;树脂等。手术也可以引起或加重便秘。此外,饮食因素也会引起便秘,习惯性低渣饮食使大便次数减少而引起便秘。

  (1)急性便秘。近期突然发生的便秘称急性便秘,包括暂时性功能便秘和症候性便秘。暂时性功能性便秘多由于生活环境的突然改变、一时性的情绪抑郁、进食过少等因素引起。一旦病因消除,便秘可自行痊愈。症候性便秘属于器质性便秘,由疾病引起,常突然发病,伴有其它一些症状,如剧烈腹痛、呕吐等。此种急性便秘,多见于急性肠梗阻。这种情况应及时诊断与处理。

  (2)慢性便秘。长时期的反复便秘称为慢性便秘。可分为器质性便秘和功能性便秘,好发于老年人及体弱多病的人。慢性便秘由于其便秘发生时间较长,对人体的危害较大,可以严重影响病人的生活质量,也可造成严重的后果。

  (3)功能性便秘。由于生活规律改变、情绪抑郁、饮食因素、排便习惯不良、药物作用等因素,导致胃肠功能性改变所引起的便秘,称为功能性便秘。例如外出旅行的人,由于生活规律、周围环境的改变,以及劳累等因素的影响,多会出现便秘,这种便秘则为功能性便秘;单纯性便秘、肠道易激综合征均属功能性便秘;如病程在几年以上又无变化者,也多提示为功能性便秘。

  (4)器质性便秘。由于体内发生器质性病变,直接或间接影响肠道功能而引起的便秘,称器质性便秘。例如肠梗阻、手术后并发的肠粘连、大肠良、恶性肿瘤、腹内巨大肿瘤如卵巢囊肿等疾病所引起的便秘,属于器质性便秘。这种情况,便秘常常不是病人的唯一症状,大多数病人还会出现原发病的表现。器质性便秘的病人,必须针对原发病进行治疗,部分便秘病人甚至需动手术,才能使便秘最终得到解决。

  (5)结肠便秘。粪便滞留于结肠,称结肠便秘。常发生在体质虚弱、并伴有内脏下垂者以及年老体衰、大病以后或体力下降者。

  (6)直肠便秘。粪便滞留于直肠,称直肠便秘。当粪便早已抵达直肠,但因为神经反应迟钝,不能引发便意,使粪便在直肠内滞留过久而未被排出,所以又称为排便困难。这种便秘多发生在无正常排便习惯、痔疮、肛裂以及经常灌肠者。严重的直肠便秘,干燥坚硬的粪块常在直肠内嵌塞,称粪嵌塞。

  (7)弛缓性便秘。因结肠、直肠平滑肌松弛,肠收缩无力,使食物残渣在结肠中运行迟缓而发生的便秘,称迟缓性便秘。

  (8)痉挛性便秘。由于结肠运动过于强烈,引起结肠、直肠平滑肌痉挛,肠腔过于狭窄,使大便无法通过而引起的便秘,称痉挛性便秘。如肠易激综合征,由于精神神经因素等影响,可导致肠道平滑肌张力过高或结肠痉挛而引起便秘。

  (9)机械梗阻性便秘。机械性便秘,多属于器质性便秘,它是由于肠内或肠外的机械性梗阻,使肠内容物运行障碍所致。肠内梗阻常见于结肠癌,增殖型肠结核,肠扭转等所致的肠道梗阻。肠外压迫性梗阻常见于手术后肠粘连,结核性腹膜炎,妊娠等。这种便秘常伴有原发疾病的症状。

  (10)出口梗阻型便秘。出口梗阻型便秘又称功能性出口梗阻型便秘,与器质性疾病引起肠道机械性梗阻所致的便秘不同,常与直肠乙状结肠连接处过度收缩、肛门直肠运动异常、直肠排便敏感性降低及肛门痉挛等因素有关。

  (11)结肠慢输出型便秘。结肠慢输出型便秘大多为结肠无力,由于结肠动力降低及进餐后结肠的推进性运动降低或消失,使结肠内容物排空迟缓,而引起便秘;同时,肠内容物(粪便)中的水分被过度吸收,以致粪便干结,加重了便秘。

  (12)结肠通过正常型便秘。此类便秘占少数,肠内容物在结肠内的通过时间正常,便秘主要与直肠对排便感受器的阈值增加有关。

  (13)混合型便秘。混合型便秘是指有结肠通过缓慢和排出阻滞同时存在所引起的便秘。

  (14)原发性便秘。原发性便秘是指无器质性疾病存在而引起的便秘。

  (15)习惯性便秘。是指长期的、慢性功能性便秘,多见于老年人。

  具有便秘症状的疾病较多,诊断时主要依据问诊与临床检查,特别是观察排粪及粪便情况,即可进行类症鉴别,必要时进行直肠检查和药物性诊断,有助于确诊。

  诊断方法

  ①口腔变化:便秘时,口腔干燥,口色正常或稍红,有薄层灰白或灰黄色舌苔,口腔有甘臭或稍有腐败臭。牙齿磨灭不整,硬颚往往肿胀。

  ②听诊:瘤胃蠕动次数减少,每次蠕动持续时间变短,蠕动音减弱。瓣胃及真胃音消失。肠音减弱,有时可听到金属音。心音和肺音一般无变化。

  ③排粪情况及粪便观察:排粪时费劲,排出的粪便稍干,粪表面发黑,呈小饼状或算盘珠状。病重时不排粪,如真胃阻塞时,可持续十几天不排粪。直肠麻痹时,直肠内蓄积多量粪便,常需将手伸入直肠掏取。

  1. 首先应养成良好的排便习惯。每次蹲厕时间不要过长,尽量控制在10分钟内,排不出,可休息休息,等有便意时再排。还可根据肠刺激反射原理进行自我调节。如晨起后,饮一杯温开水(可加蜂蜜,蜂蜜润肠),对习惯性便秘就有很好的调节作用,这就是利用了温度的刺激效应,早餐后可吃根香蕉,香蕉滑肠偏凉性。

  2.增加膳食中纤维素含量:肠蠕动减慢,使粪便在肠道中贮留时间延长,更多水分被吸收,粪便变得干硬,不易排出。纤维素可以象木屑一样吸收水分,保持粪便软湿。正常人每日摄入的纤维素含量应达20g,帕金森病患者应更多,然而由于肠道蠕动减慢,多巴制剂的不良反应,患者食欲降低,摄入通常不足。

  在饮食方面应多食蔬菜、水果、粗粮等含有大量纤维素的食物。还应适量食用桃仁、松子、黑芝麻等多油质食品。某些水果,如枣、无花果、梅脯,蔬菜,未经处理的谷康,整粒稻谷和豆类(如芸豆和蚕豆),富含纤维素,增加这些食物的摄入是预防便秘的第一步。蚕豆中含有左旋多巴,每150g蚕豆约含250mg左旋多巴。纤维素还能通过服用甲基纤维素、车前籽补充。补充这些物质的同时需多饮 水,每天6~8杯水有助于更好发挥作用。

  3. 体育锻练:增强腹部和盆部肌肉力量,可促使粪便更快进入直肠。活动也能加快肠蠕动,减少粪便贮留时间。此外可根据情况选用太极拳、体操、慢跑、提肛、仰卧起坐等经常锻炼。如按摩:平躺于床上双手掌重叠在一起放在肚脐上,以肚脐为中心顺时针揉按多次以15分钟为佳,促进肠蠕动。

  4. 经常喝热饮料,如热水或热茶能松弛肠道肌肉。

  5. 番泻叶及其制品:下面为一通便秘方可供参考:100g番泻叶置于3杯沸水中5分钟,取出后放入一大罐中,加入500g梅脯、500g葡萄干、500g无花果,加水煮沸5分钟,令其自然冷却,加一杯柠檬汁,混匀后置于玻璃容器内冷藏贮存,可放置较长时间。每日服用1~2汤匙,也可加在馒头或面包中食用。

  6. 泻剂:能增加肠内水分,促进蠕动,软化粪便或润滑肠道促进排便的药物,分为容积性、刺激性和润滑性泻药三类。通常我们不主张使用峻下药物,因为长期使用该类药物可加重便秘。

  a) 容积性泻药:为非吸收的盐类和食物性纤维素等物质。

  i. 硫酸镁,也称盐类泻药。在肠道难以吸收,大量口服形成高渗压而阻止肠内水分的吸收,扩张肠道,刺激肠壁,促进肠道蠕动。此外镁盐还能引起十二指肠分泌缩胆囊素,刺激肠液分泌和蠕动。一般空腹服用,并大量饮水,1~3小时即发生下泻作用,排出液体性粪便。导泻作用剧烈,不主张用于帕金森病患者的导泻。

  ii. 乳果糖为半乳糖和果糖的双糖。它在小肠内不被消化吸收,故能导泻。未被吸收部分进入结肠后被细菌代谢成乳酸等,进一步提高肠内渗透压,发生轻泻作用。

  iii. 食物纤维素包括蔬菜、水果中天然和半合成的多糖及纤维素衍生物如甲基纤维素、羧甲基纤维素等不被肠道吸收,增加肠内容积并保持粪便湿软,有良好通便作用。可防治功能性便秘。

  b) 接触性泻药

  i. 酚酞,口服后在肠道内与碱性肠液相遇形成可溶性钠盐,能促进大肠蠕动。服药后6~8小时排出软便,作用温和,适用于慢性便秘。口服酚酞约有15%被吸收。从尿排出,如尿液为碱性则呈红色。酚酞作用时间长,一次服药可维持3~4天。

  ii. 大黄、番泻叶和芦荟等植物,含有蒽醌结构,口服后被大肠内细菌分解,增加结肠推进性蠕动。用药后6~8小时排便,用于急、慢性便秘。

  c) 滑润性泻药:滑润性泻药是通过局部滑润并软化粪便而发挥作用。

  i. 液体石蜡为矿物油,不被肠道消化吸收,产生滑润肠壁和软化粪便的作用,使粪便易于排出。甘油,以50%浓度的液体注入肛门,由于高渗压刺激肠壁引起排便反应,并有局部润滑作用,数分钟内引起排便。

  具有便秘症状的疾病较多,诊断时主要依据问诊与临床检查,特别是观察排粪及粪便情况,即可进行类症鉴别,必要时进行直肠检查和药物性诊断,有助于确诊。

  诊断方法

  ①口腔变化:便秘时,口腔干燥,口色正常或稍红,有薄层灰白或灰黄色舌苔,口腔有甘臭或稍有腐败臭。牙齿磨灭不整,硬颚往往肿胀。

  ②听诊:瘤胃蠕动次数减少,每次蠕动持续时间变短,蠕动音减弱。瓣胃及真胃音消失。肠音减弱,有时可听到金属音。心音和肺音一般无变化。

  ③排粪情况及粪便观察:排粪时费劲,排出的粪便稍干,粪表面发黑,呈小饼状或算盘珠状。病重时不排粪,如真胃阻塞时,可持续十几天不排粪。直肠麻痹时,直肠内蓄积多量粪便,常需将手伸入直肠掏取。