本文主題:散光专题 -- 散光的原因 散光的治疗方案

散光

  如果眼球在不同的经线上的屈光状态或屈光度不一致,尤其是角膜表面的曲率半径不是一个球面,则眼在无调节状态下,5米以外平等光线,经眼球的不同经线屈折后就不能在视网膜上结成一个焦点,而形成焦线,因而视网膜上的物像模糊不清。这种屈光不正状态称为散光。散光可分为不规则散光和规则散光两类。

  曲率性散光(15%):

  如果散光的度数较高,往往发生在角膜,这种散光通常是先天性的,用角膜计测量可以发现正常人眼均存在轻度的散光,几乎是不可避免的,最常见的散光是垂直弯曲度较水平者大,一般约在0.2D,达种轻度的散光可以认为是生理性的,是由于上下眼睑的经常压迫所致,随着年龄的增加,这种生理缺陷有轻度增长的倾向。

  获得性的散光(15%):

  可因角膜病变(最突出的例子是圆锥角膜),累及角膜的眼外伤(例如眼部手术之后尤其是角膜切口的手术)也可产生同样结果,眼肌切断术后,也可引起轻度散光,角膜散光亦可由眼睑肿瘤压迫所造成,在正常情况下,用手指压迫眼球时,眼睑的收缩或眼外肌的作用,均可产生暂时性的眼球形状的改变,造成不同程度的散光。晶状体曲率性散光也不少见,但这种病例发生的程度都较轻,由圆锥晶状体引起的散光可达到极为明显的程度,但极为少见。

  光心偏离性散光(18%):

  晶状体的位置轻度偏斜,或离开光学系统的轴线,并不少见,但这种先天性的缺陷往往非常轻微而被忽视,外伤引起的晶状体半脱位,使其光学性质变化不大,但所造成的结果非常明显。

  指数性散光(18%):

  这是由于晶状体不同区域的屈光率有少量差异所造成的,是生理性的,这种散光程度轻微,没有实际意义,但因白内障引起的屈光介质变化,则影响极为明显,可以产生各种散光,出现视物变形与多视症等。

  发病机制

  眼散光主要来自于角膜散光,故以角膜作为眼的屈光面,光线经过角膜后形成两条焦线,分别称为前焦线F1与后焦线F2,以两焦线为界限,平行光线经角膜屈光后形成的为一个圆锥体形的散光光锥,称为Sturm光锥(Sturm conoid),由图1B中可看出光锥截面的形状,由于位置不同而形成形状各异的散光圈,在前焦线F1稍前,由于AB强主经线的光线已接近聚焦,而CD弱主经线的光线距焦线尚远,光线开散较大,光锥截面呈现横椭圆形(1),AB经线在F1形成前焦线呈水平线(2),此后AB经线散开,CD经线尚未聚焦,光锥截面形成比(1)小的横椭圆形(3),再后AB经线散开与CD经线集合光线的量相等,光锥截面形成圆形的弥散圈(4),称为最小弥散圈或朦胧圈(circle of least diffusion),虽然在此处成像亦朦胧不清,但像变形最轻,稍后方由于垂直经线光线散开较大,水平经线光线接近聚焦,光锥截面呈垂直椭圆形(5),此后水平面,经线CD聚焦于F2,形成一条垂直的后焦线(6),再往后垂直与水平经线均散开,光锥截面呈垂直椭圆形(7),在F1与F2两焦线的光锥中不可能形成一个清晰的光学焦点,因而所有的像都是朦胧不清的。
  远视:是平行光线进入眼内后在视网膜之后形成焦点,外界物体在视网膜不能形成清晰的影象。病人主观感觉看远模糊,看近更模糊。用凸透镜矫正远视。轻度的远视,通过晶体的调节,主观感觉不明显。随着年龄的增大,调节力下降,视疲劳,视物模糊等症状慢慢表现出来。

  近视:是平行光进入眼内后在视网膜之前形成焦点,外界物体在视网膜不能形成清晰的影象,病人主观感觉看远模糊,看近还清楚,用凹透镜矫正近视。
  (一)治疗

  1.散光的光学矫正

  散光的光学矫正主要是指眼镜矫正,包括框架散光镜矫正和隐形眼镜矫正。

  (1)框架散光镜矫正应是首选的。尤其是儿童青少年的散光,配戴隐形眼镜的适应性尚不成熟。散光镜片含有柱镜成分,当双眼散光矫正时,两散光镜片的柱镜会产生双眼空间视觉效果。当两柱轴均在斜轴位时,就会产生物像空间变形效果,戴镜者会感到地面倾斜,物体扭曲变形等现象,不能接受矫正。故处方前一定要进行足够的试镜调整,原则上是:①散光度适宜,不能过矫;②在小角度斜向情况时,应将两眼的柱轴都调整为90??或180??。不必死扣在检影的几度轴差内,例如右眼负散光轴5??,左眼为175??,调试轴可均为180??,患者可能感到最舒适。这是因为在柱镜度准确的条件下,微小角的柱镜斜交叉产生新的散光已经是微量了,对视觉影响很小;相反,如柱镜在正确轴位时对单眼矫正是完善的,而双眼视时,其柱镜合成的空间扭曲易产生视觉不适,所以必须引起注意。否则,容易引起视觉疲劳,乃至严重的神经精神性症状,在儿童青少年易影响学习。

  (2)隐形眼镜矫正眼散光是指硬性角膜接触镜:近些年来报道的矫正眼散光越来越普遍。其矫正的原理就是利用接触镜与角膜表面的接触,由泪液填充了角膜表面的角膜散光,而镜片表面无散光,从而达到眼散光矫正的效果,这种镜片矫正散光效果甚好,尤其是斜轴散光或高度散光。可明显地消除双眼视觉的空间变形问题。对于不规则的眼散光,采用一眼RGP配戴结合双眼框架镜矫正,可达到同时矫正双眼不等像的问题。据报道,RGP矫正还有抑制青少年近视发展的效果。

  2.散光的手术治疗

  散光的手术治疗主要适用于矫治高度散光,例如先天性角膜散光,或手术性角膜散光(以穿透性角膜移植为多见,也有来自白内障摘除术)。对于手术所致的角膜散光,首先应是术中的及时调整的控制,白内障摘除术中的巩膜小切口已使术后散光可大大减少;必须作360??切口的穿透性角膜移植术的术中调整尤为重要,角膜散光检查镜可用于显微镜下调整切口缝线,对于角膜散光的减少有较好效果。

  现代激光角膜切削术对于角膜散光的治疗已达到了更为理想的水平,利用角膜地形图仪对角膜表面形状的检查,测算出矫治角膜散光需要切除的模拟托力克角膜形状,以达到完全散光治疗的目的。

  (二)预后

  低度散光矫正效果理想,高度散光往往矫正不良。
  1.主观检查

  (1)散光表观察:散光眼的主观检查可用散光表观察,初步了解被检眼的散光子午线视网膜上朦胧的物像形状。

  散光表观察因散光程度,屈光性质,调节功能状态,注视目标的距离和形状不同,有种种不同的变化,因此从视网膜朦胧的物像形状和性质,在检查中可了解散光眼的性质和程度,规则性散光可用5m距离的散光表,借助主观测试,转动散光表下方的指标,根据散光眼观察散光表的线条清晰程度和色调浓淡及其方位,可略知有无散光及其强弱主经线的位置,例如单纯远视散光(循规性),垂直经线在视网膜上形成清晰的水平的前焦线,而水平经线在视网膜后方形成垂直的后焦线,因而注视散光表时呈现水平线条清晰,色调浓,垂直线条模糊,色调淡,复性远视散光,注视散光表呈现垂直与水平两线条均不清晰,但对比之下,可指出模糊程度的不同或哪个方位线条色较浓些,反映前后两焦线距视网膜有远近之差,复性近视散光情况与上述相似,应注意的是混合性散光两主子午线的屈光不正度基本相等,形成一个圆形的朦胧圈,注视散光表时应垂直与水平两方位线条均不清晰,色调相似,易错认为无散光。

  (2)主观试镜验光:主观试镜验光一般都是在客观验光之后进行,目的在两点:第一,对单眼矫正镜片准确性的主观确定,Jackson交叉圆柱镜校正散光轴向和散光度有重要的作用,达到既有最佳视力又有最舒适的视觉效果;第二,双眼视觉平衡试验,包括对普通视标,红绿色视标,立体视标等的双眼视试验,达到比较良好的双眼视觉效果,尤其是在双眼均需散光镜矫正的情况下,客观验光散光轴不在垂直或水平位,单眼试验时效果良好,但双眼视试验时,有可能出现物体变形和倾斜,视觉光学上称为空间扭曲,必须调整柱镜轴位,消除这一现象,有人认为对于双眼小角度的散光轴,柱镜轴均向邻近的水平或垂直位调整效果更好。

  2.客观检查

  (1)角膜散光检查:

  ①角膜散光盘(Placido盘):角膜检查的最初方法是Placido盘(图7),该盘是磁白色,一面上画有数个黑色同心圆环,最中央窥孔处有一约+8.0D的透镜用于观察,被检查者背向光源,检查者立于其眼前,手持盘柄,将圆环面对向被检眼角膜,距离约12厘米,用一眼靠近窥孔的透镜观察被检眼的角膜反射环像,来判断角膜散光,环像较密子午线表示曲率较高,密度较疏子午线表示曲率较低,即基弧子午线,1993年国内报道研制的反射式角膜散光检查镜,利用半反半透镜的原理,集照明光源和观察系统于一体,类同使用直接眼底镜,在任何体位或半暗室内均可进行角膜散光的半定量检查。

  ②角膜曲率计:角膜曲率计测定角膜曲率是根据角膜前表面反射像(Purkinje像)高度的测量,测算出前表面的角膜曲率半径r,再用公式换算出前表面的曲率,式中的n取值1.3375,是考虑角膜后表面的曲率作用而得到的折合角膜折射率,因为Purkinje像测量是近轴光学,故本曲率计测量的前表面角膜曲率也是近轴的,一般是指瞳孔中轴3mm直径的光学区。

  测量基本方法和记录如下:

  A.对焦:用一眼通过目镜观察被检眼时,转动手柄使镜体上下移动对准被检眼角膜中央区,同时用手柄前后推动,找到角膜反射环像重合点。

  B.定轴:旋转镜体,使错位环像与椭圆方向对合一致。

  C.测曲率:转动左侧测定转轮使水平方向的纵向光标重叠,再转动右侧转轮,使垂直方向的横向光标重叠,这时测定完毕。

  D.读值:读出镜筒上的旋转刻度(0~180??),即为曲率的主子午线方位,再分别读出两侧左右转轮上的曲率刻度,左转轮的刻度为水平范围的角膜曲率,右转轮刻度为垂直范围的角膜曲率。

  举例:镜筒旋转刻度10,左转轮的刻度为42.0D,右转轮刻度为43.0D,则记录为:或42.0D位10??/43.0D位100??,为循规性角膜散光1.0DC,也有记录为42.0D/43.0D位100??,省略另一相差90??的子午线,表示散光轴在10??。

  ③角膜地形图仪:随着现代计算机信息科学的高度发展,角膜曲率的测量技术也得到迅速的发展,从曲率计的近轴(中央)测量扩展为全面的测量,捉捕到Purkinje环像上数千上万个点的信息进行像高的测量计算和分析,形成一个角膜前表面总体的曲率分布图,即角膜地形图,角膜地形图仪测定角膜地形的操作更为方便,只要将测量头对焦角膜前表面,在显示屏上观察到清晰的角膜环像即可,一经测定后,计算机可提供多种角膜地形的信息,主要有:

  A.模拟角膜曲率Simk值是角膜中央3mm直径范围内的许多角膜曲率后的平均值。

  B.角膜表面规则指数(surface regular index,SRI)是角膜表面规则性的指标,正常值0.2~0.3,越靠0值,表示表面越规则。

  C.角膜表面非对称格数(surface asymmetric index ,SAI)是角膜表面对称性的指标,SAI值越小,对称性越高。

  D.角膜表面形状系数(shape factor,sf)是角膜前表面的切面形状,也就是对球形的偏离趋势q=1-p(图7)。

  正常人的q值为大于0,小于1,即从角膜中央到周边的角膜曲率有逐渐降低的趋势,即消球差的表面光学。

  角膜地形图仪检查提供了角膜表面的全方位的形态信息,当前还有介入角膜光学切面扫描技术的角膜地形图仪,它从三维方位提供角膜的立体形态信息。

  (2)眼散光检查:眼散光的客观测量也即为眼屈光不正的测量,即所谓的客观验光,临床上最为普遍使用的客观验光为电脑验光仪验光和检影镜检影验光。

  ①电脑验光仪:电脑验光是利用计算机自动测量眼远点的技术,在操作上简单方便,但是由于电脑验光仪存在器械性近视的效果,在验光结果上是不够完善的,它常常容易使儿童屈光不正偏向近视方向的结果,但它对散光轴测量还是比较准确的,尤其是对于用阿托品扩瞳后或成年人验光较准确。

  ②检影法:用检影镜进行眼屈光不正检查的技术称为检影法,在临床上它是一种颇为准确可靠的技术,因为该技术可使被检眼调节尽可能松弛,另外检影法观察到的影光敏感性较强,对远点的定位比较准确可靠,用柱镜检影对散光轴位的确定也很明确,所在临床上应提倡和推广,尤其是对儿童青少年屈光不正的检查,当然,它对检查者的技术要求比较高,采用小角度柱镜斜交叉原理的柱镜检影法(1985)对于眼散光的轴向确定和散光度的估算可达到比较准确的散光检查效果。