本文主題:二尖瓣关闭不全专题 -- 二尖瓣关闭不全的原因 二尖瓣关闭不全的治疗方案

二尖瓣关闭不全

  正常的二尖瓣关闭功能取决于瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌、左心室这5个部分的完整结构和正常功能。这5个部分中的任一部分发生结构和功能的异常均可引起二尖瓣关闭不全。轻度反流,患者仅有轻微劳力性呼吸困难。重度反流(如乳头肌断裂),很快出现急性左心衰竭,甚至心源性休克。

  1.慢性发病

  (1)风湿热造成的瓣叶损害所引起者最多见 占全部二尖瓣关闭不全患者的1/3,且多见于男性。约有50%患者合并二尖瓣狭窄。

  (2)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) 心肌梗死后以及慢性心肌缺血累及乳头肌及其邻近室壁心肌,引起乳头肌纤维化伴功能障碍。

  (3)先天性畸形 二尖瓣裂缺,最常见于心内膜垫缺损或纠正型心脏转位;心内膜弹力纤维增生症;降落伞型二尖瓣畸形。

  (4)二尖瓣环钙化 为特发性退行性病变,多见于老年女性患者。此外,高血压病、马方综合征、慢性肾功能衰竭和继发性甲状腺功能亢进的患者,亦易发生二尖瓣环钙化。

  (5)左心室扩大 任何病因引起的明显左心室扩大,均可使二尖瓣环扩张,和乳头肌侧移,影响瓣叶的闭合,从而导致二尖瓣关闭不全。

  (6)二尖瓣脱垂综合征。

  (7)其他少见病因 结缔组织病如系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎等;肥厚梗阻型心肌病;强直硬化性脊椎炎。

  2.急性二尖瓣关闭不全

  多因腱索断裂,瓣膜毁损或破裂,乳头肌坏死或断裂以及人工瓣膜替换术后开裂而引起,可见于感染性心内膜炎、急性心肌梗死、穿通性或闭合性胸外伤及自发性腱索断裂。

  正常的二尖瓣关闭功能取决于瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌、左心室这5个部分的完整结构和正常功能。这5个部分中的任一部分发生结构和功能的异常均可引起二尖瓣关闭不全。轻度反流,患者仅有轻微劳力性呼吸困难。重度反流(如乳头肌断裂),很快出现急性左心衰竭,甚至心源性休克。

  二尖瓣关闭不全必须注意以下鉴别诊断,首先应鉴别是功能性抑或器质性二尖瓣关闭不全。

  1、功能性二尖瓣关闭不全:高血压,冠心病(乳头肌功能不全),原发性心肌病,主动脉瓣关闭不全或大量左至右分流(>肺循环血流50%)的先天性心脏病(室间隔缺损,动脉导管未闭)等疾患,引起左心室或二尖瓣环扩张而产生相对性二尖瓣关闭不全时,均可在心尖区听到较为响亮(>2级/Ⅵ)而粗糙的收缩期杂音,其杂音在心功能不全时较响亮,而在心功能改善和左心室缩小后杂音即减轻,相反,器质性二尖瓣关闭不全患者收缩期杂音在心功能不全时减轻,在心功能改善后却明显增强,上述各种功能性二尖瓣关闭不全患者各具有其相应临床特征,可资鉴别。

  2、器质性二尖瓣关闭不全:临床上诊断风湿性二尖瓣关闭不全时,首先应对非风湿性二尖瓣关闭不全加以鉴别。

  3、应鉴别是急性抑或慢性二尖瓣关闭不全。

  4、应进一步判断二尖瓣反流程度(半定量) :二尖瓣反流量多少,对左心室功能影响及治疗措施是不同的,脉冲多普勒超声心动图对二尖瓣反流量的粗估法:取样容积在二尖瓣口至左心房1/3之间探及反流频谱者为轻度反流;在瓣口至左房1/2的心腔内有反流频谱为中度反流;若左心房内均能显示湍流为重度反流,彩色多普勒可根据二尖瓣反流范围,方向,时间及起始部宽度等,可估计返量程度,近年来推荐以反流分值来评定,反流分值=二尖瓣反流量/左心室心排出量,当反流分值<35%时,除非其原发病有进展,一般对左心功能无明显影响,应注意其随访观察,反流分值>50%时,可使左心功能明显受损,应考虑手术治疗,35%~50%时可影响左心功能,需用药物治疗以减轻其二尖瓣反流,左心室造影时二尖瓣反流量测定,与彩色多普勒大体相符,如左心室造影的1/4度,相当于反流分值<20%,2/4度为反流分值的20%~40%,3/4度为反流分值的40%~60%,4/4度为反流分值的>60%。

  5、风湿性二尖瓣关闭不全诊断中尚应注意下述两点:

  (1)风湿性二尖瓣狭窄并二尖瓣关闭不全时:如何判断是以狭窄抑或关闭不全为主。

  (2)风湿性二尖瓣狭窄并二尖瓣关闭不全时:于心尖区听到的收缩期杂音,应与风湿性二尖瓣狭窄并肺动脉高压所致右心室肥厚,扩张,引起的三尖瓣关闭不全和心脏顺钟向转位,使胸骨下端三尖瓣区的吹风样收缩期杂音转位到二尖瓣区听到。

  1.药物治疗

  (1)急性 治疗目标为减少反流量、恢复前向血流、减轻肺淤血。硝普钠可同时扩张小动脉、小静脉,降低前、后负荷,应首选。低心排时,可联用正性肌力药(如多巴酚丁胺)或使用主动脉球囊反搏(IABP)。当病因为感染性心内膜炎、缺血性心脏病时,同时给予病因治疗。

  (2)慢性 根据临床症状酌情给予利尿、扩血管、强心治疗。房颤者抗凝治疗同二尖瓣狭窄。

  2.手术治疗

  临床症状,左心室大小及左心功能是考虑是否手术的决定因素。手术指征的一般原则:

  (1)无症状的中度MR病人 符合以下任何一种情况即应手术:①心功能减退,EF50mm,LVEDD>70mm。③活动受限,活动后肺嵌压出现异常升高。④肺动脉高压(静息肺动脉压>50mmHg;运动后>60mmHg)。⑤房颤。

  (2)有症状 不论心功能正常与否均应手术。如EF<0.3,视病人具体情况处理。

  1.影像学检查

  (1)X线检查 急性者心影正常或左房轻度增大不明显。慢性者可见左房、左室扩大,肺淤血,间质肺水肿征。可见二尖瓣环和瓣膜钙化。

  (2)超声心动图 脉冲多普勒和彩色多普勒显像可确诊并评估二尖瓣反流程度。M型和二维超声心动图可观测房室大小、瓣叶形态及运动,明确病因。

  2.其他检查

  (1)心电图 急性者心电图正常,窦性心动过速常见。慢性重度者可出现左房增大、左室肥厚或非特异性ST改变;房颤常见。

  (2)心导管 用于临床表现与非侵入性检查结果不相符;或术前需要精确评估反流程度;或需要排除冠心病时。

  1、感染性心内膜炎:轻,中度二尖瓣关闭不全最危险的并发症是感染性心内膜炎,可使心功能急剧恶化,较单纯性二尖瓣狭窄为多见。

  2、心房颤动和动脉栓塞:主要见于晚期二尖瓣关闭不全,常合并有二尖瓣狭窄。

  3、呼吸道感染:长期肺淤血易导致肺部感染,可进一步加重或诱发心力衰竭。

  4、心力衰竭:是常见并发症和致死主要原因。

  5、栓塞:由于附壁血栓脱落而致,脑栓塞最为多见。

  1、避免过度的体力劳动及剧烈运动。

  2、限制钠盐摄入。

  3、保护心功能。

  4、饮食上注意增加营养提高抵抗能力。

1、宜吃足够热量与营养饮食; 2、宜饮食清淡,低盐,以含高蛋白、高维生素及纤维素食物为主; 3、宜多吃新鲜蔬菜和瓜果; 4、宜补充蛋白质和维生素。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
水果 含有大量的抗氧化剂,这种物质能够防治心脏的动脉硬化以及减少(坏)胆固醇LDL在血液中的含量,从而降低了心脏发病的危险性。 可以榨汁饮用,每天150-300毫升。两餐中间食用
香蕉 香蕉中含有大量的钾镁离子,其中钾离子具有调节体内水和电解质平衡,利用蛋白质修复被破坏的组织,制约神经肌肉的兴奋冲动以及保护血管、降低血压和中风发生率等作用,镁离子对心血管系统具有保护作用,有助于降压及减少患心脏病的危险,并能防治各种心率失常。 每天100-200克。两餐中间食用
燕麦 含有大量的纤维素,并且含的糖分很低,从而能够持续地给机体补充能量。除此之外,它还能够软化血管。 可以煮粥食用。

1、忌进食大量稀饭和汤类; 2、忌高盐食物和油煎、霉变、腌制食物; 3、忌动物脂肪和胆固醇含量高的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
油 条 尼古丁对神经系统有刺激作用,会使人血压上升,心跳加快。烟草可导致恶心、眩晕、头痛。 尽量减少食盐摄入
盐制蔬菜 控制食盐量食盐的主要成分为氯和钠.如钠盐摄入过多,在某些内分泌素的作用下,能引起小动脉痉挛,使血压 升高.同时,钠盐还有吸收水分的作用,如果食入钠盐过量,体内水分储留,就会增加心脏负担。 咸菜,榨菜,酱豆腐等过咸的食品以少吃,不吃为佳。