本文主題:小儿继发性腹膜炎专题 -- 小儿继发性腹膜炎的原因 小儿继发性腹膜炎的治疗方案

小儿继发性腹膜炎

继发性腹膜炎是指腹腔内器官炎症穿孔,损伤破裂,血运障碍、坏死或手术污染所引起的腹膜的急性炎症。

  小儿继发性腹膜炎是由什么原因引起的?

  1.周围血象 白细胞计数及中性粒细胞比例一般皆有显著增高,但病情严重或机体反应低下时,白细胞计数并不高,仅有中性粒细胞比例升高或核左移及中毒颗粒出现,

  2.血生化检查 可发现酸中毒与电解质紊乱,

  3.尿检 尿液因失水而浓缩,可出现蛋白与管型,尿醋酮可呈阳性,

  4.腹腔穿刺 在诊断继发性腹膜炎时帮助很大,且有助于鉴别原发病见表1所示,腹腔渗液培养常可得致病的病原菌,

  1.腹部X线检查 可见肠腔普遍胀气,并有多个小气液面等肠麻痹征象,胃肠穿孔时,多数可见膈下游离气体存在(应立位透视),这在诊断上具有重要意义,影像学检查可通过X线或在腹腔镜下观察,X线片发现游离气体,多为胃肠道穿孔,

  2.钡灌肠 X线钡灌肠可见结肠空瘪,小肠有液面,对诊断阑尾炎和肠套叠有助,但如等钡剂通过破孔漏到已经感染的腹腔,能使感染加重,因此,如穿孔可能性很大时应避免钡剂检查,水溶性造影剂相对安全,

  3.超声和CT 不仅有助于检查肠道外腹腔内液体和气体,而且能发觉原发疾病,如阑尾炎或肠套叠,

继发性腹膜炎是指腹腔内器官炎症穿孔,损伤破裂,血运障碍、坏死或手术污染所引起的腹膜的急性炎症。

  小儿继发性腹膜炎容易与哪些疾病混淆?

  有不少病具有与腹膜炎相似的临床表现,必须严加区别,以免错误治疗,

  1.肺炎,胸膜炎 都可引起反射性腹痛,疼痛也可因呼吸活动而加重,出现呼吸急促,脉搏变快,有时出现上腹部腹肌紧张而被误认为腹膜炎,但详细追问疼痛的情况,细致检查胸部,加以腹部缺乏明显和肯定的压痛及反跳痛,即可做出判断,

  2.急性胃肠炎,痢疾 也有急性腹痛,恶心,呕吐,高热及腹部压痛等,易误认为腹膜炎,但饮食不当的病史,腹部压痛不重,无腹肌紧张,听诊肠鸣音增强等,均有助于排除腹膜炎的存在,

  3.急性肾盂肾炎,糖尿病酮症酸中毒,尿毒症等 均可有不同程度的急性腹痛,恶心,呕吐等症状,而无腹膜炎的典型体征,只要加以分析,亦能鉴别,

  4.急性肠梗阻 多数急性肠梗阻具有明显的阵发性腹部绞痛,肠鸣音亢进,腹胀,而无肯定压痛及腹肌紧张,易与腹膜炎鉴别,但如梗阻不解除,肠壁水肿瘀血,肠蠕动由亢进转为麻痹,临床可出现肠鸣音减弱或消失,易与腹膜炎引起肠麻痹混淆,除细致分析症状及体征,并通过腹部X线摄片和密切观察等予以区分外,必要时需作剖腹探查,才能明确,

  5.急性胰腺炎 水肿性或出血坏死性胰腺炎均有轻重不等的腹膜刺激症状与体征,但并非腹膜感染;在鉴别时,血清或尿淀粉酶升高有重要意义,

  6.其他 如泌尿系结石症,腹膜后炎症等均由于各有其特征,只要细加分析,诊断并不困难。

  (一)治疗

  急性继发性腹膜炎的治疗,原则上应尽早施行手术,处理病灶,切除坏死组织或修补穿孔,吸出并引流腹腔内脓液。蔓延性腹膜炎已经局限,病情趋向好转应行保守治疗。手术前要做好充分准备,高热者应降温。具体安排要根据原发病情况而定。急性继发性腹膜炎的治疗,原则上应尽早施行手术,只有在少数情况下,允许采用非手术疗法,如有恶化则迅速转为手术治疗。治疗目的是积极消除引起腹膜炎之病因,并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液,或促使渗出液尽快吸收、局限,或通过引流而消失。为了达到上述目的,要根据不同的病因,不同的病变阶段,不同的病人体质,采取不同的治疗措施。

  1.一般支持疗法

  (1)纠正低血容量、休克,维持充足的组织灌注及供氧。

  (2)有效的抗生素:继发性腹膜炎多为需氧菌与厌氧菌的混合感染,故宜采用广谱抗生素或使用数种抗生素联合治疗。如能获得病原菌,则依药敏试验结果选用抗生素更佳。

  (3)器官功能支持。

  (4)补充足够营养。

  (5)维持水、电解质及酸碱平衡。

  2.手术治疗 手术治疗原则如下:

  (1)引流脓液,消除中毒及休克的来源。

  (2)找到原发灶,并予以处理,如切除已穿孔阑尾、胆囊,引流坏死穿孔的胆道,切除坏死的肠道,切除坏死的胰腺组织,切除坏死的胃肠道肿瘤,修补十二指肠穿孔等。

  (3)预防合并症,冲洗腹腔,引流易于形成脓肿的膈下、肝下、小网膜囊及盆腔等处。

  (4)减压造瘘,或为今后胃肠营养而做空肠造瘘。

  (5)明确诊断。

  (二)预后

  由于诊断和治疗水平的进步,急性腹膜炎的预后已较过去改善。但病死率仍在5%~10%。发生在肝硬化腹水基础上的原发性腹膜炎甚至高达40%。延误诊断而治疗较晚,及伴心、肺、肾疾病与糖尿病者预后差。持续的腹膜感染是由于有残留感染灶或有缝线裂口或有末被察觉的穿孔所致,常见的是脓肿和偶然为门静脉炎。切口疝和肠粘连引起的梗阻为少见的并发症,可在手术后数年出现症状。及时正确诊治,多数预后良好。

  小儿继发性腹膜炎应该做哪些检查?

  1.周围血象 白细胞计数及中性粒细胞比例一般皆有显著增高,但病情严重或机体反应低下时,白细胞计数并不高,仅有中性粒细胞比例升高或核左移及中毒颗粒出现,

  2.血生化检查 可发现酸中毒与电解质紊乱,

  3.尿检 尿液因失水而浓缩,可出现蛋白与管型,尿醋酮可呈阳性,

  4.腹腔穿刺 在诊断继发性腹膜炎时帮助很大,且有助于鉴别原发病见表1所示,腹腔渗液培养常可得致病的病原菌,

  1.腹部X线检查 可见肠腔普遍胀气,并有多个小气液面等肠麻痹征象,胃肠穿孔时,多数可见膈下游离气体存在(应立位透视),这在诊断上具有重要意义,影像学检查可通过X线或在腹腔镜下观察,X线片发现游离气体,多为胃肠道穿孔,

  2.钡灌肠 X线钡灌肠可见结肠空瘪,小肠有液面,对诊断阑尾炎和肠套叠有助,但如等钡剂通过破孔漏到已经感染的腹腔,能使感染加重,因此,如穿孔可能性很大时应避免钡剂检查,水溶性造影剂相对安全,

  3.超声和CT 不仅有助于检查肠道外腹腔内液体和气体,而且能发觉原发疾病,如阑尾炎或肠套叠。

  小儿继发性腹膜炎可以并发哪些疾病?

  常并发脱水,酸中毒,局限性脓肿,重者可并发感染性休克,发展成脓毒败血症,多脏器功能衰竭,腹膜炎的并发症和后果根据其起病时间可分为早期和晚期:

  1.急性期(早期) 在急性期常有菌血症,与需氧菌或厌氧菌有关,血行感染可导致休克和DIC,大部分源于细菌和内毒素作用,这种休克和多器官系统衰竭的复合作用与早期死亡率有关。

  2.晚期 晚期后果是脓肿形成,脓性物质可依解剖区域形成脓腔,如盆腔和膈下区域,也可发生粘连,引起血流动力学或神经压迫及阻塞,部分发生吻合口破裂,瘘管形成。

对可能引起腹膜炎的腹腔内炎症性疾病及早进行适当的治疗是预防腹膜炎的根本措施,如预防外伤以及尽早诊断和治疗急性阑尾炎,能够预防继发性腹膜炎的发生,任何腹腔手术甚至包括腹腔穿刺等皆应严格执行无菌操作;肠道手术前应给予抗菌药物口服和采用适宜的处理导管技术,可减少和降低腹膜透析相关腹膜炎的发生。

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