本文主題:气管支气管异物专题 -- 气管支气管异物的原因 气管支气管异物的治疗方案

气管支气管异物

  气管支气管异物(foreign body of trachea and bronchus)是临床常见急症。异物可存留在喉咽腔、喉腔、气管和支气管内,引起声嘶、呼吸困难等,右支气管较粗短长,故异物易落入右主支气管。75%发生于2岁以下的儿童。

  异物误入气道所引致。根据异物来源,有内源性异物和外源性异物两类。前者为呼吸道内的假膜、干痂、干酪样坏死物等阻塞,而平时所指气管支气管异物均属外源性,系经口内误吸入的一切物品。异物进入气管和支气管与下列情形有关。

  1.幼儿喜欢抓吃食物,在哭闹或嬉笑时吸入气管。

  2.小儿牙齿发育不完善,咀嚼功能差,不能嚼碎较硬食品,加之喉的防御反射功能差,保护作用不健全。

  3.说笑或工作时口内含有食品或物品,在不经意时或嬉笑时误吸入气管。

  4.全麻或昏迷患者,行气管插管时亦可能将松动牙齿或义齿碰掉而未发现;另外呕吐物清除不及时,均可吸入气管内。

  5.上呼吸道手术中,器械装置不稳,或切除的组织突然滑落气道。

  6.精神病病人或企图自杀者。

 

  气管支气管异物(foreign body of trachea and bronchus)是临床常见急症。异物可存留在喉咽腔、喉腔、气管和支气管内,引起声嘶、呼吸困难等,右支气管较粗短长,故异物易落入右主支气管。75%发生于2岁以下的儿童。

  需与食管异物鉴别。扁平形异物如钱币在与食管异物鉴别时,由于声门裂为纵行方向,后前位片上异物窄面的方向多与其一致,呈纵行条状影,侧位片上则显示异物宽面。食管由于前后径窄,横径宽,后前位片上,可显示异物宽面,侧位片上呈窄条状影。

  注意与一般气管炎、肺炎、肺气肿、哮喘、脓胸等鉴别。

  气管支气管异物应及时诊断,尽早取除,保持呼吸道通畅,防止因呼吸困难、缺氧而致心功能衰竭。

  1.异物取除

  (1)气管异物:可用“守株待兔“法在直接喉镜下或麻醉喉镜下钳取,钳取失败,可在支气管镜下钳取异物。

  (2)支气管异物:用直接法或间接法导入支气管镜,用钳子夹持后取出。直接法适用于成人,间接法适用儿童。

  ①直接法:自口正中进镜,以悬雍垂、会厌为标志,挑起会厌,暴露声门。将镜远端斜面转向左侧,在镜内只见左侧声带。进声门,将镜转回原位,然后依次检查声门下、气管、隆突及左、右主支气管。此法适用于操作较熟练者。

  ②间接法:即先以直接喉镜挑起会厌,暴露声门,再将支气管镜经直接喉镜内插入气管,然后取出直接喉镜,使支气管镜继续下行检查。目前,硬性支气管镜取异物法仍是最常用的方法。

  (3)对硬管支气管镜下难以窥见的细小异物,可用纤维支气管镜钳取。但使用中亦有局限性:

  ①不宜用于小儿,因小儿气道较狭小,纤维支气管镜为实心无通气结构,使用此法影响小儿呼吸道通畅;

  ②纤维支气管镜钳结构细小、精致,体积稍大的异物难以夹出。故对无把握顺利取出的异物,需先行气管插管,以防声带损伤(针、钉类),或异物于声门下滑脱、嵌顿。

  2.并发症治疗

  (1)因异物致心力衰竭时,应酌情用强心药物,在心电监护下、及时取出异物。

  (2)有严重气胸、纵隔气肿时,应及时引流。

  (3)呼吸道有继发感染,应用足量有效抗生素。

  3.异物取出术的有关问题

  (1)麻醉的选用:异物取出术的麻醉总括为局麻和全麻两种。目前大多渐趋于全麻。全麻手术优点较多,如患者安静,呼吸道松弛,无频繁的刺激性咳嗽,取异物时减少许多困难,而且不易损伤气管、支气管黏膜,尤其利于保护声带。

  目前多用γ-羟基丁酸钠取代乙醚吸入麻醉。前者松弛效果好,术后不易引起患儿呕吐及分泌物增多。后者惟一优于前者的是较安全,万一麻醉过深,可很快随着呼吸而变浅。麻醉深度以插气管镜时患者无反应为宜。麻醉医师往往以为麻醉越浅越安全,其实不然。此种手术有其特殊性,如果过浅,则易引起喉痉挛或声门不松弛,在异物通过声门时易嵌顿或滑脱。另外频繁的刺激性咳嗽和气管的痉挛给异物的取出造成困难。

  (2)异物钳的使用:

  ①Jackson氏异物钳:能通过内径为3.5~4mm的细支气管镜,在钳子上可配不同钳蕊,可以钳取花生、瓜子等,目前临床使用较多。这种钳子在钳取时有钳蕊后退的缺点,只要掌握好此特点就能很好使用。

  ②鳄口式钳:此钳力量较大,抓物牢固,适于较大异物。但钳子本身较粗,只适用于较大儿童和成年人。

  ③反张钳:对于塑料笔帽或有孔的管状异物,可用反张钳。

  ④Fogarty气囊导管:适用于有孔的异物,即以该导管穿过异物小孔后,将气囊充气,然后将异物拉出。塑料笔帽吸入气管时均是尖、盲端在下,这样就形成了异物深部的气管腔内的负压,取异物时有一定吸力。故有人认为可在笔帽盲端灼孔后再取出异物。根据经验,在取塑料笔帽时,如能看见其非盲端的壁缘,可夹住后轻轻活动,使深部负压减轻,然后取出。

  ⑤三爪钳:至于豆类异物,如异物在气管内停留时间长,异物被浸泡变软,则较易取出。如为硬性豆类,则取出较困难,可用三爪式钳取,此种异物通过声门时亦较困难和危险,如取不出,视情行气管切开,然后自切开口处将异物取出。

  (3)避免多次进镜:用硬性支气管镜取异物,不宜多次进镜,即使较难取之异物,也不宜反复多次进镜,以免术后引起声带水肿致呼吸困难,使气管切开病例增多。刘治民等认为,1次手术中反复进镜取异物最好在3次以下,最多不能超过4次。如多次进镜异物仍取不彻底,应暂停手术,待恢复几天后再行手术。如有呼吸困难,用肾上腺皮质激素仍不能缓解者,应行气管切开,以避免窒息死亡。

  (4)小儿活动性异物应及时取出:对小儿支气管异物应特别重视,因其声门裂狭小,极易因异物嵌顿而引起窒息。故对小儿活动性异物(有阵发性刺激性呛咳、异物史较短),应及时手术取出,不应耽搁观察。

  (5)警惕同时吸入多块异物:一侧主支气管同时吸入两块以上异物者不为罕见,在1次进镜取出异物后,应再进镜检查是否还有异物。青岛医学院曾遇1例小儿患者,1次进镜取出半个芸豆种,但患儿呼吸困难不缓解,吸气性三凹征明显,误认为喉头水肿,用肾上腺皮质激素不缓解,遂行气管切开。于切开口处进镜检查,见气管内还有异物,取出后见为一整个芸豆种。此患儿呼吸困难持续时间长,缺氧致脑水肿、肺水肿而死亡。

  (6)支气管镜检查常备麻醉喉镜:建议在行支气管镜检查时,尤其在小儿应将麻醉喉镜放在身边伸手可及的地方。因手术中常遇到异物嵌顿于声门或滑脱于下咽腔。此时可立即以麻醉喉镜压下舌根,检查下咽腔和声门裂,见到异物即可取出,避免异物再吸入气管。因麻醉喉镜带有光源,使用起来很方便,常常可解燃眉之急。

  (7)必要时气管切开:对于呼吸道异物患者,应尽可能避免施行气管切开术,这是众所周知的。但对确需行气管切开者,也应果断执行,否则将延误抢救时机,造成不应有的后果。下列情况应行气管切开术:

  ①手术中多次反复进镜,术后出现喉头水肿致明显吸气性呼吸困难,及时给予较大量的肾上腺皮质激素后观察,呼吸困难仍不缓解者。

  ②异物较大而形状特殊,术前估计异物较难通过声门裂,应先行气管切开,自切口处取出异物。或经声门裂取,如不成功,再从气管切开口处取出。术前估计情况不足,术中出现异物不能通过声门裂或滑脱引起窒息,经过抢救患者情况改善后,行气管切开术,自切口处取出异物。

  ③遇有呼吸困难的气管、支气管异物患儿,如因设备或技术条件所限,不能立即行支气管镜取异物术,应先行气管切开术,以缓解呼吸困难。如有可能,自切开口处取出异物。

  行X线检查。

  1.金属异物 此种异物的X线诊断较容易,只要行正、侧位透视,或X线正、侧位摄片即可明确异物部位。

  2.非金属异物

  (1)气管的非金属异物:如异物在气管内形成活瓣状阻塞,则可引起双侧肺水肿,出现纵隔的矛盾运动,即吸气时纵隔左右径增宽,呼气时纵隔横径(左右径)变小,此与正常呼吸时情况相反。

  (2)大支气管的非金属异物:如异物完全阻塞一侧大支气管,则出现该侧肺不张,如为部分阻塞则出现肺气肿。肺不张时,吸气时纵隔向患侧移位,呼气时向健侧移位(复位)。肺气肿时情况与上述相反,即呼气时纵隔向健侧移位,吸气时纵隔回原位。此种运动称为纵隔摆动。

  对于大支气管的非金属异物的X线诊断,不像金属异物那样一目了然。Norris报道,对于植物性异物X线检查阴性者占20%。由此可见,虽然没有明确的呼吸道异物的X线表现,也应认真结合病史,不能轻易排除支气管异物的诊断。

  国内有报道,异物性质、吸入时间的长短和X线表现之间的关系为:植物性异物肺内感染和肺不张发生快;较大的异物如笔帽,几小时内即可发生肺不张;扁平、表面光滑的西瓜子,产生肺气肿和肺不张的时间较长。

  如果异物存留时间较长,难以明确诊断者,除需要和肺科医生讨论外,做气管镜检查对明确诊断是必要的。

  1.肺部感染 可表现有肺炎、肺脓肿和脓胸等。有发热、咳嗽、咳多脓性痰、呼吸困难、胸痛、咯血及体质消瘦等。并发症期时间长达数年或数十年,时间长短视异物大小、有无刺激性及患者体质与年龄等而定。

  2.呼吸堵塞 轻者可有呼吸困难、发绀,重者肺不张或肺气肿,甚至窒息。

  3.心功能衰竭 长时间呼吸不畅,患者可因呼吸困难、缺氧而致心功能衰竭。轻者有支气管炎和肺炎,重者可有肺脓肿和脓胸等。临床表现


  1.首先应教育儿童不要养成口内含物的习惯。当小孩口中含有食物的时候,不要引逗他们哭笑、说话或惊吓,应耐心劝说,使其吐出,不可打骂,以防将食物吸入气管。如果小儿已经哭闹,不能再硬逼其进食,否则容易导致异物进入呼吸道。把孩子容易吸入的小物品放在儿童拿不到的地方;玩具应安全。

  2.小孩呕吐时,应该把他的头偏向一侧,使他容易吐出,免得吸入气管。

  3.如咽部有异物,绝不可用手指挖取,也不可用吞咽大块食物的方法将异物压下去,应设法诱其吐出。

  4.3岁以下小儿应尽量少吃干果、豆类,家长及保育员平时对小儿应注意,不要给予瓜子、花生米一类食物给小儿。

  5.幼儿哺乳用奶瓶喂奶时要注意橡皮奶头孔眼不要过大,防止吸奶过急、过冲;喂奶次数不要过多或喂奶量过大;喂奶前不要让宝宝过于哭闹;不要吸吮带眼的假奶头;喂奶时要使奶瓶中的奶水充满奶头。做到这些可以防止宝宝胃内吸入过多的空气而致呕吐。此外,喂奶后不要过早地翻动宝宝,最好把宝宝竖起来,轻轻拍打背部,使他打出几个“饱嗝”后,再放回床上,这样宝宝就不容易发生呕吐了。容易呕吐的孩子最好喂奶后,将他的床头抬高一些,头侧位睡,防止呕吐时发生窒息或引起吸人性肺炎及气管异物。

1.宜吃具有镇静作用的食物; 2.宜吃容易消化的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
丝丝菜 含有维生素P维生素C丰富,具有一定的镇静、消炎作用。 100g与猪肝煮汤食用,猪肝具有滋养作用,能够更好的调节患者的精神状态。
生菜 属于莴笋的一个附属品种,含有维生素丰富,纤维素丰富,有很好的促进排便的作用。 可缓解腹胀造成的精神紧张,同时还能够促进本病合并的气道炎症的缓解。
牛奶 蛋白质丰富,氨基酸种类繁多,是很好的滋养型食物。 可与豆浆同食,增加蛋白质利用度。

1.忌吃生硬的不宜消化的食物; 2.忌吃热性的食物; 3.忌吃发物的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
鱼翅 属于海鲜类的食物,有很强的燥性,可增加支气管炎等并发症的出现。 宜吃淡水鱼肉,属于性味平和的食物,对炎症具有很好的抑制作用。
扇贝 含有蛋白质比较丰富,但海腥发物的性质比较明显,不适合本病食用。 可食用草鱼可与糯米粥同炖食用更滋养。
狗肉 属于发物性的食物以及温补的食物。 所有的感染性疾病或者神经性的病变的疾病都不适宜进食温补的食物。