本文主題:腕关节结核专题 -- 腕关节结核的原因 腕关节结核的治疗方案

腕关节结核

  腕关节结核在上肢关节中居第三位占全身骨关节结核病人的0.43/100,多见于成人。与其他肢体关节一样,病人同时多并有其他部位的结核病灶。

  (一)发病原因

  结核杆菌一般不能直接侵犯骨与关节,因此很大部分骨关节结核病变都是继发的,约95%继发于肺部病变,结核杆菌通过淋巴结进入血液,再扩散到全身,由于腕关节的活动量大,当体质下降,营养不良,慢性劳损或积累性损伤而促使结核病变的形成。

  (二)发病机制

  腕关节结构复杂,近端为桡,尺骨下端和三角软骨,中间为8块腕骨,远端为掌骨基底,腕骨的特点是关节面多,血运差,腕关节周围没有肌肉覆盖,只有许多肌腱,神经和血管通过,故腕关节肿胀易被发现,脓肿易溃破形成窦道,此外,脓肿偶尔穿破腱鞘,引起继发性腱鞘结核,腕关节滑膜较少,而骨松质成分较多,因此,在腕关节结核中,应以单纯骨结核或来自骨结核的全关节结核占多数。

  腕关节结核中,单纯滑膜结核和单纯骨结核都很少见,这是因为腕关节滑膜较少,滑膜结核发病率低,腕骨和掌骨基底的体积都很小,骨量不多,病变常很快侵入邻近关节而变为全关节结核,只有桡,尺骨下端的体积较大,尚能见到单纯骨结核。

  病变分为中心型和边缘型,并具有各型的特点,这些特点在桡,尺骨下端比较容易见到,在腕骨和掌骨基底,因体积很小,中心型和边缘型不易区别,常很快地发展为全关节结核。

  在构成腕关节的诸骨中,以桡骨下端,头骨和钩状骨的发病率最高,大,小多角骨次之,三角骨和掌骨基底最少,豌豆骨结核极为少见。

  病变晚期,逐渐发生前臂旋前,腕下垂和尺偏畸形,关节也逐渐强直,桡,尺骨下端骨骺板在桡,尺骨的发育中占很重要的地位,因此,如儿童的桡骨下端骨骺板被结核破坏,日后桡骨将缩短,产生腕关节桡偏畸形。

  腕关节结核在上肢关节中居第三位占全身骨关节结核病人的0.43/100,多见于成人。与其他肢体关节一样,病人同时多并有其他部位的结核病灶。

  本病需与以下疾病进行鉴别:

  1.类风湿性关节炎 腕关节是风湿性关节炎的好发部位,可显示骨质疏松,关节边缘小囊状缺损,关节间隙变窄,病理性半脱位,或骨性强直,但它常对称性地累及多关节,其症状间断发作,骨表面糜烂或呈小囊状吸收,不会有脓肿,窦道或死骨形成,患者常为40岁左右的妇女,多为双侧性,常与其他关节病变同时存在,单发的不易与滑膜结核鉴别,确诊须靠活检和细菌学检查。

  2.月骨坏死 多见于青壮年男性,患者常为体力劳动者,主诉腕关节慢性肿痛,多有外伤史,X线片初期可见月骨相对致密,晚期月骨变扁,边缘不整齐,患者血沉不快,其他腕骨正常。

  3.Brodie骨脓肿 桡骨下端偶可见到Brodie骨脓肿,X线片可见到桡骨下端有局限性溶骨性破坏,一般无死骨,骨壁稍硬化,常不易与中心型骨结核相鉴别,须靠手术探查,细菌培养和病理检查。

  4.腱鞘结核 受累腱鞘呈葫芦形肿胀,手指功能受限,鉴别要点是X线片阴性,肿胀与压痛只限手腕或手掌的一侧。

  5.腕部肿瘤 桡骨下端是原发骨肿瘤的好发部位,巨细胞瘤,网织细胞肉瘤都能见到,肿瘤较小时需与中心型结核的骨空洞相鉴别,前者系溶骨性破坏,后者空洞壁有反应性致密。

  6.Sudeck 氏骨萎缩:与腕关节结核早期X线表现相似,前者主要累及骨松质,呈多数斑点状骨吸收现象,其皮质则光整锐利,不受破坏,关节间隙无改变。

  (一)治疗

  对于没有明显死骨的单纯骨结核、滑膜结核或不适合手术治疗的老弱者都可采用非手术疗法。非手术疗法的内容和疗程都和肘关节结核相同。但非手术疗法对破坏严重的全关节结核疗效较慢,常须一年以上时间。

  此期间内可用短石膏托将腕关节固定于背伸30°位,使腕关节在功能位强直,非手术疗法无效时,可考虑手术治疗。由于腕关节的解剖特点,以背侧入路为佳。

  1.单纯滑膜结核 先采用非手术疗法1~2个疗程,无效者可作腕关节滑膜切除术。背侧肿胀明显的可按背侧入路的手术方法将背侧滑膜切除。掌侧肿胀明显的可另在掌侧作纵切口切除滑膜。术后用石膏托固定腕关节3~4周,拆除石膏后,锻炼腕关节功能。

  2.单纯骨结核 无明显死骨的可采用非手术疗法进行治疗。若非手术疗法无效,或有明显死骨的都应及时手术清除病灶。按病变部位采用不同的切口显露。对尺桡骨下端病变,可作纵切口;对掌骨基底和腕骨结核,可作腕背侧横切口。病灶清除后用石膏托将腕关节固定3~4周,以后去托进行功能锻炼。

  3.早期全关节结核 早期全关节结核用腕背侧入路显露腕关节,将滑膜及死骨加以清除,术后处理同上。

  4.晚期全关节结核 除对年老体弱者采用非手术疗法外,应采用背侧途径作病灶清除术。腕骨有严重破坏者,可切除一排或两排腕骨,必要时可同时切除桡尺骨下端和掌骨基底。对于腕骨切除后所造成的缺损有两种处理方法。如无混合感染,且病灶清除彻底,可用髂骨块充填骨缺损,并用两根克氏针通过桡尺骨下端,植骨块及掌骨基底加以固定;也可不用任何充填骨块,仅用短石膏托固定患腕于功能位,待局部纤维粘连形成,骨端互相接近后再去石膏练习活动。在这两种处理方法中,以后者简便易行,而且效果较好;而前者虽可保留长度,但手术操作费事,术后又须长时间外固定,功能效果不佳。

  如病变已稳定,关节发生骨性或纤维性强直,但有明显的垂腕畸形,或前臂有明显的旋转受限,应作桡骨下端截骨术,纠正垂腕畸形。为了恢复前臂的旋转功能,可切除尺骨小头,术后用石膏托固定3~4周,然后去托练习功能。

  (二)预后

  由于腕关节结构复杂,腕骨众多,结核治疗期需固定腕关节,因此常导致关节纤维性或骨性强直而影响腕关节功能。

  腕关节结核应该做哪些检查?

  1.有的患者可有红细胞沉降率增快。

  2.X线检查 早期病例只有骨质疏松与软组织肿胀,发展至全关节结核时,有腕骨间间隙与桡腕关节间隙进行性狭窄,以及边缘性骨腐蚀,骨破坏的位置以桡骨,头状骨与钩骨最为多见,后期病例的关节结构完全破坏,发生腕骨间骨性融合者并不少见,但很少见到桡腕关节发生骨性融合。

  3.CT检查 早期可看到边缘性骨破坏,并可发现死骨。

  4.MRI检查 可早期发现关节内积液以及骨内炎性浸润异常信号。

  5关节镜检查 腕关节镜检查下取滑膜做活组织检查,有助于诊断腕关节滑膜结核。

  腕关节结核的临床症状,初期可显患部肿胀,进而可导致骨质改变及关节积液,在病变晚期还可能合并窦道形成,由于病理性脱位或半脱位而导致畸形,晚期严重病例,腕关节可强直。

  积极治疗结核菌病,防止结核菌扩散,是本病防治的关键,另外在术后还需积极防止复发,原则上在彻底清除病灶的基础上,规范和足量的联合化疗,时间不少于1~1.5年,对于关节稳定差,清除病骨过多者,应施行关节融合术,限制关节活动,并加强营养,增强体质,提高机体抵抗力,避免过度劳累和过早负重。

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