本文主題:小儿阵发性室性心动过速专题 -- 小儿阵发性室性心动过速的原因 小儿阵发性室性心动过速的治疗方案

小儿阵发性室性心动过速

  阵发性室性心动过速(paroxysmal ventricular tachycardia,PVT)是指发生在希氏束及其分叉以下的阵发性快速型心律失常,心电图特点:①QRS波宽大、畸形,T波多半与主波方向相反;②房室分离;③心室夺获或室性融合波;④室性心动过速。报道约占快速心律失常的6%,是一种严重的快速心律失常,可发展为心室颤动,引起心脏性猝死,因室速易发生血流动力学改变,常致心慌、胸闷、呼吸困难、黑矇、晕厥及休克等症状。因此,室性心动过速为儿科急症,需紧急处理。

  

  有心脏电生理研究提示,室上速多系折返引起,少数因自律性增高所致。

  1.先天性因素

  阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病患儿,预激综合征患儿易发生室上性心动过速,并易复发,急性感染可为诱因。

  2.疾病因素

  室上性心动过速也可发生于器质性心脏病,如风湿性心脏炎,三尖瓣下移,房间隔缺损等,洋地黄中毒,心导管检查,心脏手术也可发生室上性心动过速。

  阵发性室性心动过速(paroxysmal ventricular tachycardia,PVT)是指发生在希氏束及其分叉以下的阵发性快速型心律失常,心电图特点:①QRS波宽大、畸形,T波多半与主波方向相反;②房室分离;③心室夺获或室性融合波;④室性心动过速。报道约占快速心律失常的6%,是一种严重的快速心律失常,可发展为心室颤动,引起心脏性猝死,因室速易发生血流动力学改变,常致心慌、胸闷、呼吸困难、黑矇、晕厥及休克等症状。因此,室性心动过速为儿科急症,需紧急处理。

  

  阵发性室性心动过速应与非阵发性室性心动过速区别,后者是一种加速的室性自主心律,其心室率与窦性心律接近或略快于窦性心律,多不引起血流动力学改变,患儿常无症状,PVT与PS-VT伴宽QRS波的鉴别见前已述及的PSVT、节内。

  (1)房室交界区折返室上速:

  ①食管心房调搏可诱发及终止发作。

  ②房室传导曲线中断。

  ③慢-快型:RPE<70ms per="" rpe="">1;快-慢型:RPE>70ms,PER/RPE<1。

  ④PV1-PE时距近于零。

  (2)房室旁道折返室上速:

  ①食管心房调搏可诱发及终止。

  ②房室传导曲线无中断。

  ③随心房调搏频率递增,预激波逐渐明显。

  ④RPE >70ms,顺向型PER/RPE >1;逆向型PER/RPE<1 pv1-pe="">30ms,左侧旁道为负值,右侧旁道正值。

  (3)自律性房性心动过速:

  ①食管心房调搏不能终止和诱发。

  ②PER/RPE<1 rpe="">70ms。

  治疗对于明确诊断室性心动过速的儿童,一般管理要进一步明确病因并确定治疗方案。详细询问既往史或者相关症状有助于辨别心脏疾病,同时应详细采集家族史。仔细的体格检查可能发现一些与器质性心脏病相关的体征,如二尖瓣脱垂、肥厚型心肌病等。应了解病因及患儿的心功能状态。药物中毒等心外因素引起者,首先治疗病因,并选用适当抗心律失常药。

  1.终止发作 发生于器质性心脏病者可致心室颤动,应及时终止室速。

  (1)有血流动力学障碍者:首选体外同步直流电击复律,电能量2J/kg。婴儿用电击能量25J,儿童50J。无效时,隔20~30min可重复应用,一般不超过3次。洋地黄中毒者禁忌。如无电击复律条件,可在纠正异常血流动力学状态的同时用药物复律。

  (2)无血流动力学障碍者:用药物复律,药物选择如下: ①利多卡因:1~2mg/kg稀释后缓慢静脉注射,每隔10~15min可重复使用,总量不超过5mg/kg。PVT控制后以20~50ug/(kg·min)静脉滴注维持。 ②普罗帕酮(心律平):1~2mg/kg稀释后缓慢静脉注射,每隔20min可重复使用,但不超过3次。复律后以5~10ug/(kg·min)静脉滴注维持。 ③美西律(脉律定):1~3mg/kg稀释后缓慢静脉注射,有效后可20~40ug/(kg·min)静脉滴注维持。 ④苯妥英钠:2~4mg/kg稀释后缓慢静脉注射,本品为强碱性,不可溢出静脉外,并避免长期静脉用药,以免导致静脉炎。 ⑤普萘洛尔(心得安):0.05~0.15mg/kg稀释后缓慢静脉注射,1次量不超过3mg。 ⑥胺碘酮:2.5~5mg/kg稀释后缓慢静脉注射,可重复2~3次。一般首选利多卡因,无效时换用上述其他药物。近年用索托洛尔终止室速发作,也可使用此药。

  (3)纠正伴随因素:如低钾血症、缺氧、酸中毒、心力衰竭等。

  (4)婴儿心肌浦肯野细胞瘤并发无休止的室性心动过速,内科治疗往往无效,需行手术切除肿瘤。致心律失常性右室发育不良并发室性心动过速药物治疗无效者,可行病灶切除,据报道,导管射频消融术有一些病例可获成功。

  2.预防复发 肥厚型心肌病患者服用普萘洛尔(心得安)或维拉帕米(异搏定)可预防室性心律失常。心肌炎、扩张型心肌病及缺血性心肌病患者可服用普罗帕酮(心律平)、美西律(脉律定)、莫雷西嗪疣玎或胺碘酮预防复发。苯妥英钠和胺碘酮对先心病发生的室速疗效较好。

  可有低氧血症表现,可有白细胞增多等。

  1.心电图检查

  (1)R-R间隔绝对匀齐,心室率婴儿250~325次/分钟,儿童160~200次/分钟.

  (2)QRS波形态正常。若伴有室内差异性传导,则QRS波增宽,呈右束支阻滞型;若为逆传型旁路折返,则呈预激综合征图型。

  (3)大约半数病例可见逆行P波,紧随QRS波之后。

  (4)ST-T波可成缺血型改变,发作终止后仍可持续1~2周。

  2.食管心房调搏检查

  可明确室上速的产生机制及各类型的诊断,食管电极贴近左房,食管导联心电图P波(Pk)清晰易辨认,有利于室上速时测定室房间期(RPE),如同步描记V1导联心电图,可分辨心房激动顺序,PE的起点为左房激动开始,PV1的起点为右房激动开始,测量PV1-PE时距,可鉴别房室交接区折返和房室旁道折返室上速,并可估计旁路的部位。房室交界区折返室上速:RPE<70ms,PV1,PE同步发生,PV1- PE时距近于零;房室旁道折返室上速:RPE>70ms,PV1-PE时距>30ms,左侧旁道,PE率先除极,PV1-PE时距为负值;右侧旁道,PV1率先除极,PV1-PE时距为正值,各型室上速食管心房调搏的电生理特点如下:

  (1)房室交界区折返室上速 ①食管心房调搏可诱发及终止发作。;②房室传导曲线中断;③慢-快型:RPE<70ms,PER/RPE>1;快-慢型:RPE>70ms,PER/RPE<1;④PV1-PE时距近于零。

  (2)房室旁道折返室上速 ①食管心房调搏可诱发及终止;②房室传导曲线无中断;③随心房调搏频率递增,预激波逐渐明显。;④RPE>70ms,顺向型PER/RPE>1;逆向型PER/RPE<1;⑤PV1-PE时距>30ms,左侧旁道为负值,右侧旁道正值。

  (3)自律性房性心动过速 ①食管心房调搏不能终止和诱发;②PER/RPE<1,RPE>70ms。

  3.X线检查

  胸片可见肺淤血,心影轻度扩大改变。

  4.B超

  可见肝脏增大肝淤血表现。

  常并发心力衰竭、休克、晕厥甚至猝死。发作时病人突然感到心慌和心率增快,持续数分钟、数小时至数天,突然恢复正常心率。发作时病人自觉心悸、胸闷、心前区不适及头颈部发胀、跳动感。无心脏病者一般无重大影响,但发作时间长,每分钟心率在200次以上时,因血压下降,病人发生眼前发黑、头晕、乏力和恶心呕吐,甚至突然昏厥、休克。冠心病病人出现心动过速,往往会诱发心绞痛。

  积极预防先心病;积极治疗原发病,防治电解质紊乱和酸碱失衡,如各种胃肠疾患、尿毒症、风湿热、病毒性心肌炎、心肌病、川崎病、神经系统因素、低温、麻醉与药物中毒等等引起的心律失常。治疗低血压、低血钾,治疗充血性心力衰竭等有助于减少室速发作的次数。窦性心动过缓或房室传导阻滞时,心室率过于缓慢,有利于室性心律失常的发生,可给予阿托品治疗,或应用人工心脏起搏提升心率。考虑到药物长期治疗的毒副作用,对心室晚电位阴性、非持续的或程控刺激不能诱发持续室速的患者,不一定需要抗心律失常药物治疗,如心室晚电位阳性、持续反复的发作或程控刺激可诱发室速,病人同时伴有心功能不全时,有相当的危险性,需要使用抗心律失常药物预防室速的反复发作。

1.宜食热量高的食物; 2.宜食蛋白质含量丰富的食物; 3.宜食维生素含量丰富的食物; 4.适当补充钙和磷。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
馒头 富含淀粉的食物 可以每餐食用。
萝卜 富含维生素和无机盐的食物。 可以炒、拌、做陷吃。
牛 初 乳 白菜干甜味、较淡、热量也较低,含有β-胡萝卜素、铁、镁,能提升钙质吸收所需的成分,另外白菜中的钾能将盐分排出体外有利尿作用。 炒白菜的时候,在油里加少许盐,再大火快炒,能保持白菜的鲜嫩。
菜花 菜花的维生素C含量极高。 烧煮和加盐时间不宜过长,才不致丧失和破坏防癌抗癌的营养成分。
榛子 增强记忆榛子中含有丰富的维生素A源、B1、B2及烟酸

1.忌辛辣、油腻、温燥、油炸食物; 2.慎食碘含量高的食物; 3.禁烟酒及刺激性饮料。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
红薯
腌制 菜 刺激性大的食物。 最好不要食用。
海带 含碘多的食物 慎食碘含量高的食物。
辣椒 刺激性食物 甲亢患病期间忌吃。
黄豆 使甲状腺肿大的食物 甲亢患者不要食用。