本文主題:老年人低血糖症专题 -- 老年人低血糖症的原因 老年人低血糖症的治疗方案

老年人低血糖症

  老年低血糖症(senile hypoglycaemia)指各种原因引起血浆葡萄糖浓度过低,使交感神经和肾上腺髓质兴奋及大脑功能障碍的一组症候群。一般认为血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)时出现症状。老年人易发生低血糖性脑功能障碍。低血糖分为空腹低血糖和餐后低血糖(即反应性低血糖),前者多为病理性,后者多为功能性。

  (一)发病原因

  1.引起老年人空腹低血糖的常见原因有 ①胰岛B细胞瘤(胰岛素瘤);②胰岛外肿瘤;③外源性胰岛素、口服降糖药;④严重肝病;⑤乙醇性;⑥垂体、肾上腺皮质功能低下等。

  2.引起老年人餐后低血糖的常见原因有 ①胃大部切除后(滋养性低血糖);②乙醇性;③2型糖尿病早期;④垂体、肾上腺皮质功能低下等。

  (二)发病机制

  大脑及神经细胞内无糖原贮存,且不能利用循环中的游离脂肪酸,所以其能量供应完全依赖血循环中的葡萄糖,正常情况下血糖浓度波动在一个狭小范围内,清晨空腹血糖3.3~5.0mmol/L(60~90mg/dl),混合饮食餐后血糖6.7~7.2mmol/L(120~130mg/dl),葡萄糖负荷后血糖不超过8.9mmol/L(160mg/dl)。空腹血糖主要来自肝糖输出(肝糖原分解和糖异生)。餐后血糖主要来自肠道吸收。胰岛素分泌增加或葡萄糖吸收减少,血糖低于正常下限时,低血糖兴奋交感神经和肾上腺髓质,肾上腺素、皮质醇、生长激素和胰高糖素分泌增加,以代偿性提高血糖水平。如低血糖持续存在,涉及脑细胞功能受损,严重而持续时间长者,可发展成不可逆性损害,昏迷,直至死亡。

  低血糖的发生与下列因素有关:

  1.空腹状态下胰岛素不适当分泌增多、高胰岛素血症 如胰岛B细胞瘤自主分泌胰岛素且不被低血糖所抑制;磺脲类药物服量过度,刺激胰岛B细胞分泌胰岛素;以及外源性胰岛素过量应用。

  2.餐后胰岛B细胞反应性分泌胰岛素过量 如胃大部切除后进食富含单糖的流质饮食时,葡萄糖吸收太快,致餐后早期(2~3h)发生低血糖反应;2型糖尿病早期,特别是伴有肥胖者,B细胞反应延迟,胰岛素分泌峰落后于血糖高峰,发生餐后晚期(4~5h)低血糖反应。

  3.胰岛素样活性物质增多 如胰岛外肿瘤细胞分泌胰岛素样生长因子(IGF)。

  4.胰岛素拮抗物质减少致胰岛素敏感性增加 如垂体、肾上腺皮质功能减退。

  5.肝糖输出减少 如肝炎、肝硬化、肝淤血和肝癌等致肝细胞广泛破坏,肝糖原贮存减少,糖异生减少;空腹饮酒(特别是肝病患者)时乙醇氧化成醋酸后,NADH/NAD+比值增加,丙酮酸转化成乳酸,糖异生减少,致低血糖。

  老年低血糖症(senile hypoglycaemia)指各种原因引起血浆葡萄糖浓度过低,使交感神经和肾上腺髓质兴奋及大脑功能障碍的一组症候群。一般认为血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)时出现症状。老年人易发生低血糖性脑功能障碍。低血糖分为空腹低血糖和餐后低血糖(即反应性低血糖),前者多为病理性,后者多为功能性。

  1.神经、精神系统疾病 当低血糖主要表现为中枢神经系统症状如癫痫样发作、意识障碍、精神错乱、行为异常时,易误诊为神经、精神系统疾病。如果能及时查血糖,发现血糖低则有助于低血糖的诊断。

  2.其他原因引起的昏迷 低血糖昏迷可与其他原因引起的昏迷如糖尿病合并酮症酸中毒或高渗昏迷、脑血管意外、肝性脑病等混淆。检查血糖水平很重要。

  3.神经性无力症 此症有焦虑、不安、乏力、神经质等表现,但症状的出现与血糖水平高低无关。

  4.非低血糖综合征 病人可有疲惫、淡漠、迟钝、痉挛、心悸等类似低血糖的表现,但查血糖不低。服糖后症状改善不明显。

  (一)治疗

  包括控制低血糖症状和病因治疗两方面。

  1.缓解低血糖症状 轻者口服糖水或糖果即可缓解,重者需静脉注50%的葡萄糖40~80ml。严重者需持续静滴5%~10%葡萄糖数天,必要时可加氢化可的松100~200mg/d,静滴,或胰升糖素1~2mg,肌注。

  2.病因治疗 胰岛素瘤经手术切除可根治。如不能完全切除,可试用二氮嗪(氯苯甲噻二嗪) 100~200mg,2~3次/d,此外也可试用奥曲肽(octreotide)、苯妥英钠、普萘洛尔和钙离子通道阻滞药等,B细胞癌可试用链脲佐菌素,每次20~30mg/kg,每周2次,总剂量8~12g,此药肝肾毒性大,仅作为术后辅助化疗;胰岛外肿瘤则治疗原发病;严重肝病则治疗肝病为主;垂体、肾上腺皮质功能减退者补充糖皮质激素;胃大部切除者应少吃多餐,进食消化较慢的糖类、蛋白质和脂肪混合餐,避免含糖流质;乙醇性低血糖患者应避免空腹饮酒过多,尤其是肝病患者不宜饮酒;早期糖尿病反应性低血糖患者应控制饮食,禁食单糖类食品,主食应富含纤维类,必要时加用磺脲类药物,使胰岛素释放峰值提前。

  (二)预后

  低血糖经治疗后,一般预后良好。

  1.血糖 血糖低于2.8mmol/L可确定为低血糖症。但低血糖常为发作性的,一两次血糖正常并不能排除此病,故应多次检查空腹、发作时的血糖来确定低血糖症。

  2.血浆胰岛素 血胰岛素水平是病因诊断的重要依据。在低血糖发作时应同时抽血检测胰岛素水平。在血糖低而胰岛素水平高时有临床意义。

  (1)血胰岛素(μU/ml)/血糖(mg/dl)比值:正常人此值<0.3,在血糖<50mg dl="">0.4则表示胰岛素不适当分泌过多。常见于胰岛细胞瘤。应注意一次阴性结果不具有否定意义,对可疑者应多次检查和计算。

  (2)胰岛素释放指数=[血胰岛素(μU/ml)×100]/[血糖(mg/dl)-30],用扩大血胰岛素值、缩小血糖值来增加对低血糖诊断敏感性和准确性,对一些血糖很低而胰岛素不很高的患者更适用。正常人<50,肥胖者<80>80表示胰岛素不适当分泌,特别是胰岛细胞瘤高于100甚至150。

  3.血胰岛素原/总胰岛素 正常<15%。胰岛素瘤患者由于胰岛素合成旺盛,较多的胰岛素原来不及分解成胰岛素就被释放入血故此值升高。

  4.糖耐量试验 可了解血糖和胰岛素的动态变化。方法有两种即5h口服葡萄糖耐量试验(OGTT)和3h静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT)。

  口服葡萄糖耐量试验(OGTT):空腹时口服葡萄糖粉1.75g/kg,总量不超过75g,测服糖前及服糖后30min和1、2、3、4、5h的血糖及胰岛素水平。整个试验5h,采血7次。此法常用。

  3h静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT):空腹静脉注射葡萄糖0.5g/kg,总量不超过50g,于注射前及注射后30min和1、2、3h测血糖及胰岛素水平,整个试验3h,采血5次。不同病因的低血糖症糖耐量血糖曲线特点。

  5.饥饿试验 对没有典型低血糖发作者,可行此试验来诱发低血糖。正常人或功能性低血糖者能耐受此试验,而90%以上胰岛素瘤患者在禁食24h后或终止前2h增加运动,可激发低血糖,少数需要延迟到48~72h才发作。在低血糖出现时血糖<50mg dl="">0.4)。此项实验简便易行,但须在医生的监护下做此试验,试验过程中一旦出现低血糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素,同时给病人进食或注射高张糖以终止试验。

  6.刺激试验包括 包括D860和胰升糖素试验。

  (1)甲苯磺丁脲(D860)试验:有两种方法①口服法:试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于300g,试验前一日晚餐后禁食。试验日晨口服D860 2.0g。于空腹和服药后0.5、1、2、3h抽血测血糖及胰岛素。病人在0.5~1h血糖下降到空腹的40%以下,至2~3h仍不能恢复,常诱发低血糖。②静脉法:用D860 1g钠盐溶于20ml注射用水,2min内静脉注入,每5min取血测血糖、胰岛素共3次,如胰岛素>195μU/ml则提示有胰岛素瘤的可能。

  (2)胰升糖素刺激试验:于空腹或进食后6~8h,先采血测血糖,然后用胰高血糖素1mg静脉注射后每5min测胰岛素,如大于135μU/ml,提示胰岛素瘤的可能。

  上述激发试验由于刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖,对病人比较危险,因此应严格掌握适应证,并且在医生监护下进行。

  7.C肽抑制试验 静注胰岛素(0.1U/kg)后,引起低血糖从而抑制C肽释放。抑制率≥50%为正常,若不受抑制,则提示有自主分泌的胰岛素瘤。

  影像学检查:对于胰岛大的腺瘤可采用超声波和CT来进行肿瘤定位,但大部分肿瘤瘤体较小(多数直径在5.5~10mm之间),可采用选择性胰动脉造影和门静脉、脾静脉导管取血测定胰岛素和C肽含量来进行术前定位。

  可并发心律失常,脑萎缩、脑梗死等。低血糖若不能缓解,血糖浓度持续降低超过6h,可引起脑细胞发生不可逆转的形态学改变,如充血,多发性点状出血,脑组织受损,如果不能及时做出正确的诊断和处理,可发生脑水肿,缺血性点状坏死,脑软化,痴呆,昏迷,休克甚至死亡,低血糖不是一个独立的疾病,许多原因可引起低血糖,确诊之后还应检查低血糖的病因。

  寻找致低血糖的原因,采取有针对性的防治,同时消除致病因素能减轻和防止低血糖的发作。

      ①按时进食,生活规律,注意不要吃太多的甜食水果。
  ②不可随便增加药量
  ③每次用胰岛素均应仔细核对剂量
  ④运动量恒定。注意适当运动
  ⑤常测血糖。血糖控制在3.9-6.0
  ⑥随身带糖果以备用

      

1.宜吃含糖量高的食物; 2.宜吃热量含量高的食物; 3.宜吃碳水化合物丰富的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
黑米粥 黑米粥具有增加组织免疫力,中医认为黑色的食物都是润内脏的。其次米类食物含有丰富的糖分,可迅速缓解患者低血糖症状。 200g直接炖服。
西瓜 含有丰富的果糖成分,能偶迅速的缓解患者由于血糖较低所引起的头昏、乏力症状,适宜低血糖的患者多食。 200g直接食用。
冰糖橙 含有丰富的糖分,具有增加组织免疫力,改善机体免疫功能,增加胃肠道功能,促进老年性低血糖的恢复。 2-3个食用。

1.忌吃无糖分的食物; 2.忌吃饱和性脂肪酸的食物; 3.忌吃高淀粉的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
零度可乐 零度可乐一方面是不含有糖分,其次含有丰富的碳酸,两者均不利于营养元素的吸收,从而影响血糖水平的矫正。 可吃含糖可乐。
羊油 属于饱和性脂肪酸,饱和性脂肪酸的消耗可降低血糖水平,同时还对于肾脏功能的恢复。可抑制胃肠功能的蠕动。 宜吃羊肉。
阳瓜 属于燥性的食物,进食过多可造成大便的干结程度,从而在一定程度上影响了阳气在体内的蓄积。 宜吃苦瓜。