本文主題:化脓性眼内炎专题 -- 化脓性眼内炎的原因 化脓性眼内炎的治疗方案

化脓性眼内炎

       化脓性眼内炎是由于致病菌侵入玻璃体后引起的炎症和形成脓肿。它是临床最常见的眼内化脓性炎症,病情凶险,发展迅猛,对眼组织和视功能破坏极大。若治疗不及时,炎症可以向巩膜、眼外筋膜和眼眶组织发展。因此是眼科需要急诊救治的主要病种之一。

    (一)发病原因

  化脓性眼内炎的致病菌主要为细菌和真菌,以细菌更为常见。以往眼内炎以毒力较强的致病菌如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和铜绿假单胞菌多见。近半个世纪以来,由于抗生素、激素和免疫抑制药的广泛使用、人工晶状体植入术的普及以及实验室检查技术的提高,眼内炎致病菌的种类变得繁多,常见致病菌也有了变化。一些条件致病菌如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、蜡样芽孢杆菌等逐渐占据显著地位,真菌感染也日益增多。根据上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院统计,眼内炎玻璃体标本共207份(眼),细菌培养阳性的81份(阳性率39.1%),菌种依次为表皮葡萄球菌18眼(占22%)、真菌(主要是曲菌和白色念珠菌)12眼(15%)、链球菌12眼(15%)、白色葡萄球菌11眼(14%)、蜡样芽孢杆菌10眼(12%)、金黄色葡萄球菌5眼(6%)和铜绿假单胞菌3眼(4%)。其中表皮葡萄球菌、真菌、白色葡萄球菌、蜡样芽孢杆菌等是常见的致病菌。

  (二)发病机制

  根据致病菌侵入眼内组织的途径不同分为外源性和内源性两类。

  1.外源性眼内炎 有外伤或内眼手术史,并且有一定的潜伏期。眼内手术后眼内炎占全部眼内炎的10%~20%,其中白内障囊外摘除联合人工晶体植入术 0.1%、玻璃体手术0.1%、抗青光眼手术5%~8%。病原体主要来自眼睑和结膜囊,以革兰阳性球菌为主,占70%,其中表皮葡萄球菌40%、金黄色葡萄球菌20%、链球菌10%;穿孔伤(包括眼内异物)后眼内炎占全部眼内炎的40%以上,其中细菌占74%、真菌占26%。农业性外伤要考虑真菌感染可能。

  2.内源性眼内炎 有体表如皮肤或体内如脑膜、心内膜、消化道、尿道及肺部等感染性病灶,致病菌经血循环转移至眼内,常伴有发热、白细胞计数及中性粒细胞增高等败血症史。常见致病菌为链球菌、流感嗜酸杆菌、脑膜炎奈瑟菌等。大手术后、糖尿病患者、免疫功能低下和长期应用激素和抗生素者为眼内炎的高危人群,尤其要警惕真菌感染。

       化脓性眼内炎是由于致病菌侵入玻璃体后引起的炎症和形成脓肿。它是临床最常见的眼内化脓性炎症,病情凶险,发展迅猛,对眼组织和视功能破坏极大。若治疗不及时,炎症可以向巩膜、眼外筋膜和眼眶组织发展。因此是眼科需要急诊救治的主要病种之一。

     此病应与术后无菌性眼内炎相鉴别。眼内异物存留、化学物质的引入(如人工晶状体表面抛光化合物或消毒液的残留)、晶状体皮质或核在眼内残留、复杂的手术操作对眼组织的损伤、患者的易感性(如糖尿病)等都可引起术后严重的眼内炎症反应,甚至前房积脓。此种显著的炎症反应多出现于术后第1天,但一般无严重的眼痛和视力下降,不出现眼睑肿胀和结膜水肿。虽然毒力强的细菌引起的眼内炎也可发生于术后第1天,但绝大多数出现于术后第2天之后,患者往往有严重的眼痛、明显的眼睑肿胀、结膜水肿和显著的视力下降。用糖皮质激素和非甾体消炎药滴眼剂频繁点眼往往可使术后无菌性眼内炎症减轻,但对细菌性眼内炎则无明显效果。

  迟发型术后眼内炎则应与晶状体相关的葡萄膜炎(晶状体过敏性眼内炎)、Behcet病性葡萄膜炎、急性前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、结核性葡萄膜炎、梅毒性葡萄膜炎、急性视网膜坏死综合征、Lyme病性葡萄膜炎、眼弓形虫病等相鉴别。

     治疗

  化脓性眼内炎能迅速而严重地破坏眼组织、损害视功能,如不及时有效地控制炎症,将会造成视力丧失和眼球萎缩的严重后果;若能及早控制可望保留部分视功能。因此,一旦怀疑为眼内炎,即应积极治疗。眼内炎的治疗包括药物治疗和必要时的手术治疗。

  1.药物治疗 除了局部应用扩瞳剂如1%阿托品外,主要是选用有效的抗生素。

  (1)抗生素的选择:由于病原菌的检查需待时日且阳性率较低,因此在明确病原菌之前,可根据上述的病原诊断内容初步选择抗生素。若为初次治疗,一般选用对革兰阳性球菌较敏感的广谱抗生素,如林可霉素、先锋霉素、万古霉素等。若疑为真菌感染,则可选用两性霉素B和达扶康。当病原菌明确后,再根据药敏试验进行调整。

  (2)给药途径的选择:①全身用药。由于血-眼屏障,许多药物不能进入眼内。虽然炎症使血-眼屏障受到破坏,但进入玻璃体腔内的药物也难以达到有效的治疗浓度。因此全身用药治疗眼内炎作用可能有限,但可用于防止炎症向眼外发展,在治疗内源性眼内炎控制全身感染方面有着重要意义。因此,现仍常用静脉滴注抗生素。为了减轻炎症对眼组织的损害,往往同时给予皮质激素。②球结膜下或眼球旁注射时绝大部分抗生素难以渗入玻璃体腔内,即使球旁注入较大剂量,也仅少数可进入前房达到治疗浓度,且维持时间短,需每天多次注射。因此这一给药途径主要用于治疗眼前段的炎症,特别适合滤过泡或角巩膜伤口有感染者,不宜作为眼内炎的首选给药途径。③药液滴眼。不少抗生素能很好透过角膜进入前房,其在前房的浓度较球结膜下注射更高,但维持时间短,需频繁点药,而且难以渗入玻璃体内,故局部滴眼也以治疗眼前段的感染为主。④玻璃体腔内注射。将有效剂量的抗生素直接注入玻璃体腔内,是目前治疗眼内炎最常用及有效的给药方式。

  2.手术治疗 玻璃体腔穿刺注药术:玻璃体腔内注射抗生素首先见于Sallmann的实验研究。他将青霉素注入眼内成功地治愈了实验性葡萄球菌性眼内炎。之后,对许多抗生素在眼内的治疗浓度及其对眼组织的毒、副作用进行了大量的实验研究,已确定了能安全注入玻璃体腔的抗生素不下30种,但常用的仅是少数几种:

  每次玻璃体腔内注药剂量(配制成0.2ml溶液):抗细菌庆大霉素200μg;万古霉素1mg;克林霉素450μg;头孢他定2.5mg;阿米卡星400μg;妥布霉素0.5~1mg;抗真菌两性霉素5~10μg;达扶康100~150μg;激素地塞米松350~400μg。

  注意事项:①刺入眼内时,针头应朝向眼球中心;抽吸及注药过程中针头要固定,避免移动而损伤晶状体或视网膜。②注入眼内的药物及剂量应严格控制,以免造成眼内组织的严重损害。若需两种药物,最好分开注入。③抽取玻璃体如不顺畅,系针头被脓液或纤维物堵塞,不能强行抽吸,更忌针头在玻璃体腔内捣动,可改用较粗的针头抽吸,但注药时仍用细针头。④玻璃体切割术后行玻璃体腔内注药者,药物的剂量应酌减,这是因为玻璃体切除后注入的药液很快弥散至视网膜表面可能对视网膜有毒性。

     房水和玻璃体采集后应立即分别滴在血琼脂、巧克力琼脂培养皿上,待干后放在CO2培养箱中,于37℃下培养。怀疑真菌感染时,应将标本接种于萨布罗琼脂,于25℃条件下培养。在怀疑厌氧菌时,应选择适合于厌氧菌生长的培养基(如含牛肉汤培养基)进行培养。在进行培养的同时,所取标本应进行革兰染色和吉姆萨染色。对于怀疑真菌感染者,应进行乌洛托品银染色。

  如果对患者行诊断性玻璃体切割术,在切除之前所得标本可按上述方法直接进行培养,但在玻璃体切除过程中所得到的标本因被灌注液稀释而影响培养结果。为了提高培养的阳性率,所取标本可通过无菌滤过膜过滤,然后将此膜直接放在合适的培养基上进行培养。

  在没有无菌滤过膜时,可将玻璃体切除标本直接接种于血培养瓶中,其阳性率与滤过膜过滤后所得的阳性率相似。但血培养瓶在分离流感嗜血杆菌和痤疮短棒菌苗方面的敏感性较低。此外在血培养瓶发现病原体后对其进行鉴定和确定其对药物敏感性尚需进一步的实验。

  标本中病原体较少或以往所用抗生素都可影响培养的结果,因此培养应持续14天以上,以提高培养的阳性率。

  超声波检查能了解玻璃体混浊的程度和部位、有无视网膜脱离以及有无球壁或球后脓肿,在眼内炎的诊断与治疗中具有重要作用。整个病程中动态的超声检查,可掌握病情的进展,有助于对治疗效果和预后做出判断。

      化脓性眼内炎的致病菌主要为细菌和真菌,以细菌更为常见。以往眼内炎以毒力较强的致病菌如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和铜绿假单胞菌多见。术后和外伤后眼内炎可引起多种并发症,如低眼压、黄斑水肿、视网膜脱离、虹膜后粘连、虹膜周边前粘连、角膜水肿、晶状体后囊混浊,如不及时治疗可导致眼球萎缩。

     1.穿孔后眼内炎的预防 ①伤后立即妥善缝合伤口;②尽早取出眼内异物并进行细菌培养;③全身或局部选用抗生素并密切观察3天以上。

  2.手术后眼内炎的预防 ①有急性结膜炎、慢性泪囊炎或颜面部疖、痈等感染病灶者,需在炎症控制、培养阴性后再作内眼手术;②内眼手术前应滴抗菌眼药水3天以上,并剪睫毛、作泪道冲洗;③推荐用碘伏消毒手术野(包括眼部皮肤和结膜囊,尤其睫毛根部);④提倡塑料消毒巾将眼睑皮肤及睫毛完全包裹,不与手术野接触;⑤手术器械严格消毒,手术中避免污染;⑥手术结束时,球旁或球结膜下注射广谱抗生素。

  3.凡眼球穿透伤、内眼手术后,伴有发热、白细胞计数升高等全身症状者,若有眼痛并有葡萄膜炎的表现,尤其日趋严重时,要高度怀疑眼内炎的可能,积极采取相应的措施,并每天密切观察病情发展。

1宜吃明目的食物; 2宜吃营养神经的食物; 3宜吃优质蛋白的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
黄鳝 黄鳝具有明目的作用,可以营养视神经,具有促进患者视力恢复的功效。 每天200-300克为宜。
精 瘦肉 鸡蛋黄富含有大量的维生素B1,维生素B1具有营养神经的作用,有利于患者身体的恢复。 每天1-2个为宜。
牛奶 牛奶是富含优质蛋白质的营养物质,以及含有大量的矿物质元素,具有增强人体免疫力,提高抗病能力,有利于患者恢复。 每天300-500毫升为宜。热饮为佳

1忌吃辛辣刺激的食物; 2忌吃油炸的食物; 3忌吃刺激的饮料。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
辣椒 辣椒的刺激性比较大,容易刺激泪腺,导致眼部分泌物增加,不利于患者的恢复。 宜吃清淡的食物。
煎饼 煎饼属于油炸的食物,容易引起上火,导致咽喉干痒,眼睛干涩不适,不利于视神经的恢复。 宜吃清淡容易消化的食物。
白酒 白酒含有酒精,容易刺激神经血管,导致视神经受损,不利于视神经萎缩的恢复。 宜吃不含酒精的饮料。