本文主題:老年人食管裂孔疝专题 -- 老年人食管裂孔疝的原因 老年人食管裂孔疝的治疗方案

老年人食管裂孔疝

  食管裂孔疝(hiatus hernia)是指部分胃囊经膈食管裂孔而进入胸腔的疾病,临床上可有疼痛、呕吐,甚至出血等症状。

      食管下段为膈食管膜所包绕,膈食管膜为一弹力纤维膜,连接食管下段与膈食管裂孔。此外,食管下段和食管胃连接部分别由上、下膈食管韧带、胃膈韧带固定于食管裂孔处,以保持其正常位置,防止食管胃连接部和其他腹腔脏器疝入胸腔。上述正常解剖结构的存在是保证食管胃连接部和膈食管裂孔相对固定结合的基本条件。导致食管裂孔疝的病因有两个,必须具备这两个原因,始能形成食管裂孔疝。

  1.食管裂孔松弛增宽 正常膈食裂孔的直径为2.5cm,随着年龄的增长,裂孔周围组织和膈食管膜弹力萎缩,使食管裂孔增宽,膈食管膜和食管周围韧带松弛,逐渐失去其固定食管下段及贲门于正常位置的作用。一旦裂孔增宽膈食管韧带变长,食管能上下移动时,裂孔成为薄弱环节,与其疝形成相似,很容易发生疝。

  2.腹内压增高 腹腔压力增加,胸腹腔压力不均衡为另一个发病因素,如肥胖、慢性咳嗽、慢性便秘,腹水、妊娠后期、紧束腰带、频繁的呃逆、腹内巨大肿瘤等均可引起腹腔压力增高,以致将食管腹段、胃底以及肠大网膜等组织推向变宽而松弛的膈裂孔处,并疝入胸腔内。

  本病的病因主要有先天性和后天性两种,以后者多见。先天性者由于发育不全,膈食管裂孔比正常的宽大松弛所致;后天性者则与膈食管膜、食管周围韧带松弛,裂孔增宽和腹腔内压力增大均有关系。老年人随着年龄增大,膈食管膜弹力组织萎缩,其周围韧带易于松弛;而且在引起腹内压增高的原因中,如肥胖、慢性便秘、慢性咳嗽等均多见于老年人,老年人具备了上述两个基本的发病条件,因而更易于患食管裂孔疝。此外,食管炎、食管溃疡引起食管瘢痕收缩;瘤肿浸润所致的食管缩短;胸椎后凸;强烈的迷走神经刺激引起的食管纵肌收缩而使食管缩短等因素,均能导致胸腔内食管内上牵引而导致本病。严重胸腹部损伤和手术所致的食管、胃与膈食管裂孔正常位置的改变,或由于手术牵引造成的食管膜和膈食管裂孔的松弛,也可引起本病。

 

  食管裂孔疝(hiatus hernia)是指部分胃囊经膈食管裂孔而进入胸腔的疾病,临床上可有疼痛、呕吐,甚至出血等症状。

  本病应与心绞痛、心肌梗死、胃炎、消化性溃疡、上消化道肿瘤、胆道疾患,以及胃肠或咽喉神经官能症等鉴别。在出现咽下困难者,更应与食管癌鉴别。与食管癌不同的是,本病的咽下困难发生在吞咽之末,而不是在其始;呈长期间歇性发作,而非进行性恶化;有时小口进食比大口进食反而易引起咽下困难;可突然出现,并持续几分钟、几小时或几天,也可突然消失或逐渐缓解。

      1.内科治疗 约有1/4的病人无症状,无须特殊治疗。有临床症状者应避免诱因。肥胖者减轻体重。晚餐距睡眠时间要长,以使卧床时胃已排空。其他内科治疗方法同胃食管反流病。

  2.外科治疗 手术治疗可纠正裂孔疝的解剖缺陷,但术后食管胃连接部功能障碍者达10%,手术后复发率高达50%,故大多数病人宜采用内科治疗。

  (1)手术指征:巨大裂孔疝产生心肺压迫病状或疝囊扭转、嵌顿、疝囊溃疡难以治愈,顽固性反复出血以及内科治疗无效者。

  (2)手术目的:主要是恢复食管胃角,修复扩大的食管裂孔和外理疝囊。

  3.择优方案 本病以内科治疗为主,应加强一般性治疗;同时首选质子泵抑制剂加用促胃肠动力药;强调按疗程系统治疗,此后改用维持治疗,可减少复发,避免并发症。

  4.康复治疗 本病老年人多发。由于老年人食管下段抗反流结构退行性变,且老年人腹内压增高等为易患因素,故加强治疗后的康复治疗为防止本病复发的关键,包括加强运动、增强体质;肥胖者减肥,积极治疗习惯性便秘等降低腹内压措施,尤其是养成良好的生活起居习惯等等。

 

  1.X线检查 食管裂孔疝的确定以X线钡透诊断率最高且最为可靠;向胃内注入较多的空气,采取头低位和腹卧加压法可提高诊断率。如发现膈上有疝囊液气平面在心脏影之后面或疝囊内见到胃黏膜影,在滑动型疝见食管胃环(胃-食管连接部)在膈上者都是诊断裂孔疝的重要指证。巨大的或不可复性食管裂孔疝,在胸透或胸部平片中可在心脏的左后方见到含气的囊腔,站立位时囊腔内尚可见液平;如囊腔内不含气体时,则表现为左侧心膈角消失或模糊。

  (1)食管裂孔疝的直径X线征象:

  ①膈上食管胃环(Sehatski环):食管胃环是在疝囊壁上出现的深浅不一的对称性切迹,是本病的一个重要征象。

  ②膈上疝囊(即胸腔胃):钡餐检查时左侧膈上可见疝囊影。疝囊由食管骨环分成两部分,上部分为扩张的食管-胃区,下部分为疝入纵隔的胃部分。

  ③疝囊内胃黏膜皱襞影:膈上出现粗大的胃黏膜影,并经增宽的食管裂孔延续至膈下胃底部。

  ④食管下端括约肌(LES)的升高和收缩:食管裂孔疝时,LES上移,可能由于胃酸的作用,引其痉挛收缩,LES则成为疝囊的上端。 (2)食管裂孔疝的间接X线征象:①膈食管裂增宽(>2cm);②钡剂反流入膈上囊(>4cm宽);③食管胃角变钝;④膈上3cm以上部出现功能性收缩环。

  由于膈上疝囊并非固定存在,一次检查阴性不能除外本病。如临床症状可疑,并可见上述间接征象,则宜多次重复检查,并采取特殊的检查方法:①:①仰卧头低足高位,同时增加腹部压力;②俯卧位(左后斜位),上腹部加垫,并在胃过度充盈下连续服钡剂;③胃充满后侧立位弯腰。

  2.内镜检查 食管胃电子内镜检查对食管、胃十二指肠黏膜形态及结构有诊断价值,对食管裂孔疝并发症诊断有意义,但对裂孔疝疝囊部位、形态及食管胃和疝囊蠕动功能方面不如X线钡餐,两种方法互为补充,但内镜检查仍不作为诊断本病的常用方法。

  内窥下所见:滑动型裂孔疝见齿状线上移(距贲门口>3.0cm)、His角消失,见到突入食管内有一定距离的疝囊,有反流性食管炎的表现,甚至见到胃底大弯侧皱襞并有黏膜下出血。


  最常见者为食管炎。食管瘢痕狭窄或膈上胃嵌顿或绞窄时,可出现食管梗阻和急性胃扩张等严重情况。上消化道出血也较常见。此外,本病常可合并消化性溃疡。

 

  1.食管裂孔疝的三级预防措施

  一级预防(病因预防):本病老年人多发,以食管周围韧带松弛,食管裂孔增宽和腹内压增高为主因,故病因预防应侧重于避免腹压增高的因素,如肥胖者应减肥,老年慢性咳嗽者应积极治疗,习惯性便秘老年人多发,应注意饮食调节,配合用药,尽量使排便顺畅;有腹水者积极治疗;年轻人勿紧束腰带等等。

  二级预防(早诊与早治):此病发现越早,治疗越有效,主要有X线平片,钡餐检查,方便、确诊率高,宜首选,有易患因素者皆应及早检查,反流症状明显者宜作内镜检查,确诊后及早治疗,主要包括降低腹压的措施及减少反流的治疗(参见胃食管反流病治疗)。

  三级预防(诊断、治疗及康复):主要为内科治疗,病情严重者可手术治疗。

  2.危险因素及干预措施

  (1)老年人习惯性便秘,慢性咳嗽,肥胖是导致本病的三大危险因素,均应及早干预,包括加强体力活动,食物中增加粗纤维,冬春季节预防流感,控制慢性咳嗽症状、减肥等。

  (2)严重胸腹外伤手术应尽量保证胃与食管裂孔的正常位置;此外,患有食管炎,食管溃疡时宜及早治疗,防止其反复发作致食管瘢痕收缩引起或加重本病。

  3.社区干预 加强老年人健康卫生宣教,社区应多组织老年人参加适当的体力运动,寓健康于文体活动中;同时,指导老年人养成正常的生活习惯,并注意饮食调节,通过社区健康咨询,对有易患因素的老年人,做到及早检查,及早诊断,及早治疗。


1.宜吃胶原蛋白质含量高的食物; 2.宜吃具有润肠通便作用的食物; 3.宜吃具有滋养作用的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
腌酱菜 含有丰富的不溶性纤维素,有利于增加胃肠道的蠕动,促进胃肠道的排空,促进疝气症状的缓解。 100g与鸡蛋同炒食用。
蜂蜡 具有很好的润肠通便的作用,可促进大便的排空,减少大便滞留造成胃肠道粘膜的损伤。 25g与大枣同煮食用。
蜂蜜 含有丰富的果糖成分,特别是乳果糖,在肠道内代谢后产生乳酸,可促进胃肠道的排空。 25g与蜂蜡同时调和以后食用。

1.忌吃容易产气的食物; 2.忌吃不容易消化的食物; 3.忌吃油炸性的干燥性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
油炸土豆片 对胃肠道粘膜的刺激性比较明显,不利于胃肠道的排空以及消化,不利于疝气的修复。 宜吃蒸煮型的土豆。
红薯 含有丰富的糖分,可在肠道内产生大量的过多的气体,可诱发腹胀、腹痛等疾病的发生。 宜多吃新鲜的蔬菜以及纤维素高的食物,如竹荪。
鳝鱼 属于发物性的食物,且多内含有大量的寄生虫,如果不煮透食用可降低组织的免疫功能,从而诱发肠道内寄生的感染。 必要的时候应高压锅煮熟透后食用。