本文主題:骨产道异常性难产专题 -- 骨产道异常性难产的原因 骨产道异常性难产的治疗方案

骨产道异常性难产

  骨产道异常即指骨盆狭窄。骨盆的任何一个径线或几个径线都缩短称为骨盆狭窄。骨盆可在入口、中骨盆、出口三个平面中的一个平面或多个平面同时狭窄。当一个径线狭窄时需要观察同一平面其他径线的大小,再结合整个骨盆的大小和形态进行全面的衡量,才能比较正确的估计这一骨盆对难产构成的影响。在临床实践中常遇到的是临界或轻度的骨盆狭窄,是否会构成难产与胎儿的大小及位置、胎头的可塑性、产力、软组织的阻力和处理是否及时、正确等都有密切的关系。此外,因先天发育异常及后天疾病所导致的畸形骨盆也属骨产道异常。

   1、发育性骨盆异常:骨盆在发育过程受种族、遗传、营养等因素的影响,其形态、大小因人而异,Shapiro根据骨盆形态不同分为4种类型即女型、男型、扁平型和猿型。实际上完全符合这4种形态的骨盆并不多见,而大多数为它们的混合型。

 (1)婴儿型骨盆:由于骨盆发育过程中缺乏机械性作用因素,因病长期卧床,以致成年时仍保持婴儿状态的骨盆。

 (2)侏儒型骨盆:按Breus及Kolisko可分为五种类型侏儒骨盆,以软骨发育不全侏儒骨盆居多。  软骨发育不全性侏儒① 真性侏儒骨盆:由于垂体前叶疾病,生长发育迟缓,致骨盆不能相称发育。② 发育不全侏儒骨盆:由于全身发育不全,骨盆生长发育迟缓,骨化中心最终可以完成骨化,骨盆各骨发育虽正常,但骨盆狭小,成为狭小骨盆。③ 软骨发育不全性侏儒骨盆:为先天性软骨发育不全症多认为是内分泌疾患所致,但有家族遗传性。④ 克丁病侏儒骨盆:为部分山区地方病,由于缺碘致甲状腺功能障碍,严重者可影响中枢神经系统的发育。患者智力低下,身材矮小,有以下肢短于上肢,保持婴儿体型的比例,骨盆为均小骨盆,但区别于真性侏儒,而不呈婴儿型。⑤ 佝偻病侏儒骨盆:由于身体发育时缺乏维生素D,致钙磷代谢障碍,骨质发育受阻,身材矮小,骨盆各径线均缩短,是造成难产的原因。

  骨产道异常即指骨盆狭窄。骨盆的任何一个径线或几个径线都缩短称为骨盆狭窄。骨盆可在入口、中骨盆、出口三个平面中的一个平面或多个平面同时狭窄。当一个径线狭窄时需要观察同一平面其他径线的大小,再结合整个骨盆的大小和形态进行全面的衡量,才能比较正确的估计这一骨盆对难产构成的影响。在临床实践中常遇到的是临界或轻度的骨盆狭窄,是否会构成难产与胎儿的大小及位置、胎头的可塑性、产力、软组织的阻力和处理是否及时、正确等都有密切的关系。此外,因先天发育异常及后天疾病所导致的畸形骨盆也属骨产道异常。

  应与单纯扁平骨盆鉴别:指骨盆入口平面狭窄,前后径缩短,状扁平,故名。测量骶耻外径小于18cm,骨盆入口前后径小于10.0cm,即对角径小于11.50cm。我国妇女较常见。可分以下两种:①单纯扁平骨盆:骶岬向前下突出,使骨盆入口前后径缩短而横径正常;②佝偻病性扁平骨盆:由于童年患佝偻病,骨骼软化,使骨盆变形,骶岬被压向前而骶尾骨向前突出于出口平面,坐骨结节外翻,故除入口前后径缩短外,出口横径变宽。通过骨盆测量可作出初步诊断。于妊娠末期或临产后,胎头矢状缝只能衔接于入口横位。


  



 

  (一)治疗

  骨盆重度狭窄较少见。临床上遇到的骨产道异常多为骨盆轻度狭窄,但常是导致难产和滞产的重要原因之一。

  单一径线的狭小不一定影响分娩,故应对整个骨盆的大小和形态作全面的衡量,才能作出比较正确的估计。胎儿能否自然分娩,与产力、胎方位、胎头的大小及可塑性、软组织的阻力及诊断和处理是否及时、正确等均有密切的关系。

  1.骨盆入口狭窄的处理 骨盆入口面单一径线狭窄往往是扁平型狭窄,若骶耻外径为17~18cm,胎儿正常大小,应给予充分试产的机会。胎膜未破者,应先进行人工破膜,以加强宫缩。有作者认为,在处理骨盆入口轻度狭窄时,未经破膜的试产不能认为是有效的试产。

  骨盆入口狭窄试产时间可稍长,宫颈扩张进入活跃期后可试产6~8h。但如产程开始后表现为原发性宫缩乏力或不协调宫缩,而宫缩又不能以强镇静剂打断时,提示有明显头盆不称,应行阴道检查,测量对角径,重新估计头盆关系,试产应慎重,若明确头盆不称宜尽快行剖宫产术。

  试产过程中如发现产力弱,可用缩宫素静滴加强宫缩。使用缩宫素时要严密监护母儿情况,若观察有效宫缩2h产程仍无明显进展,可认为试产失败,应尽快行剖宫产术。

  骨盆入口狭窄选择性剖宫产指征:①胎头高浮不能入盆,胎头骑跨;②骨盆入口严重狭窄,骶耻外径≤16cm;③骨盆显著畸形或有明显头盆不称。

  2.中骨盆-出口狭窄的处理

  (1)中骨盆狭窄的处理:在分娩过程中,胎头在中骨盆平面完成俯屈及内旋转动作,中骨盆狭窄将影响胎头在骨盆腔的内旋转,因而是持续性枕横位或枕后位的主要原因。此时,胎头不能很好地俯屈以致通过骨盆的径线增大。如宫颈已开全,可用手将胎头转正成枕前位,以缩短胎头通过骨盆的径线,以利于自然分娩,但多数需用产钳或胎头吸引器助产。如产程无明显进展,胎头双顶径仍停留在坐骨棘水平以上,或出现胎儿窘迫时,即应行剖宫产术。

  (2)骨盆出口狭窄的处理:骨盆出口是骨产道的最低部位,如怀疑有出口狭窄,应于临产前对胎儿大小、头盆关系,仔细地作出估计,决定能否经阴道分娩。当出口横径狭窄时,耻弓下三角空隙不能利用,先露可向后移,利用后三角空隙娩出。临床上常用出口横径与后矢状径之和来估计出口大小(图13)。如两者之和大于 15cm时,多数胎儿可经阴道分娩;两者之和为13~15cm时,多数需用胎头吸引器或产钳助产,此时应做较大的会阴侧切,以免会阴严重撕裂;两者之和

  1.X线骨盆测量 X线摄片骨盆测量较临床测量更准确,可直接测量骨盆各个面的径线及骨盆倾斜度,并可了解骨盆入口面及骶骨的形态,胎头位置高低与俯屈情况,以决定在这些方面有无异常情况。但由于X线对孕妇及胎儿可能有放射性损害,因此国内外多数产科工作者均认为只有在非常必要时才使用。

  2.B超骨盆测量 骨盆测量是诊断头盆不称和决定分娩方式的重要依据,由于X线骨盆测量对胎儿不利,目前产科已很少应用。临床骨盆外测量虽方法简便,但准确性较差。1991年开始,北京协和医院边旭明等探讨阴道超声骨盆测量方法,以协助诊断头盆不称。方法如下:

  (1)于孕28~35周做阴道超声测量骨盆大小:孕妇排空膀胱后取膀胱截石位,将阴道超声探头置入阴道内3~5cm,荧屏同时显示耻骨和骶骨时,为骨盆测量的纵切面,可测量骨盆中腔前后径,前据点为耻骨联合下缘内侧,后据点为第4、5骶椎之间。然后将阴道探头旋转90o,手柄下沉使骨盆两侧界限清晰对称地显示,为骨盆测量的横切面,可测量骨盆中腔横径,两端据点为坐骨棘最突处。根据骨盆中腔前后径和横径,利用椭圆周长和面积公式,可分别计算骨盆中腔周长和中腔面积。

  (2)于孕晚期临产前1周,用腹部B超测量胎头双顶径和枕额径,并计算头围。

  (3)头盆不称的判断方法:①径线头盆指数(cephalopelvie index of diameter,CID):为骨盆中腔前后径和横径的平均值与胎儿双顶径之差。若CID≤15.8mm,示可疑头盆不称,若CID>15.8mm,无头盆不称。灵敏度53.4%,特异度93.2%,准确度 77.9%,阳性预测值83.0%;②周长头盆指数(cephalopelvic index of circumference,CIC):为骨盆中腔周长与胎头周长之差。若CIC≤17mm,示可疑头盆不称,若CIC>17mm,无头盆不称。灵敏度34.2%,特异度87.2%,准确度 66.8%,阳性预测值43.1%;③面积头盆指数(cephalopelvic index of area,CIA):为骨盆中腔面积与胎头面积(双顶径平面)之差。若CIA≤8.3cm2,示可疑头盆不称;若CIA>8.3cm2,无头盆不称。灵敏度37.0%,特异度88.9%,准确度 68.9%,阳性预测值46.6%。其中,径线头盆指数(CID)准确度最高。

  阴道超声骨盆测量方法的优点:①孕妇及胎儿均可免受X线损伤;②阴道超声探头体积小,操作方便;③定位准确,可重复测量;④体型肥胖者也可获满意测量效果;⑤结果准确,与X线骨盆测量值比较,95%以上的差别在5mm以下。

  值得注意的是:①直肠大便充盈时,可使骶岬显示不清;②盆腔内有较大实性包块如子宫肌瘤时,坐骨棘无法辨认;③孕末期,胎头衔接后,先露较低时,阴道超声测量结果不满意;④前置胎盘、先兆早产等阴道流血情况下均不宜作阴道超声测量。

  边氏认为,阴道超声骨盆测量方法简便、准确,对母儿无害,建议作为孕妇骨盆测量的常规方法。

  3.计算机断层扫描(CT)骨盆测量 20世纪80年代开始有不少报道利用CT正、侧位片进行骨盆测量,方法简便、结果准确,胎儿放射线暴露量明显低于X线摄片检查。但由于价格昂贵,目前尚未用于产科临床。

  4.磁共振成像(MRI)骨盆测量 MRI对胎儿无电离辐射损伤,与CT及X线检查完全不同,而且能清晰显示软组织影像,可以准确测量骨盆径线,不受子宫或胎儿活动的影响,误差

  1.胎膜早破 头盆大小不称及胎头位置异常,均可能因胎头不能适应骨盆入口平面,使胎头入盆受阻,有时胎头甚至处于高浮状态,胎头与骨盆入口之间存在较大空隙,致使羊水由此空隙进入前羊水囊,当宫缩高峰时胎膜因不能承受强大压力而自然破裂,因而胎膜早破往往是难产的先兆征象。必须指出,胎膜早破也可以由绒毛膜羊膜炎引起,可见并不是胎膜早破均会发生难产,只是胎膜早破在难产中的发生率高于正常产。

  2.原发性子宫收缩乏力 是指临产一开始即出现子宫收缩过弱或不协调,有时很难与假临产鉴别。如用强镇静剂后子宫收缩变为规则、有力,产程很快进展者即为子宫收缩乏力转变为协调子宫收缩;如用强镇静剂后宫缩完全停止,孕妇能恢复正常生活者,即为假临产;如用药后子宫收缩既不停止也不转为正常子宫收缩者,应考虑是器质性因素(如头盆不称、胎头位置异常)引起梗阻性分娩的早期表现。

  3.潜伏期延长 原发性子宫收缩乏力的后果常常是潜伏期延长。正常潜伏期一般平均值为6~8h,上限为16~20h,我国教科书确定为16h,超过16h为潜伏期延长。必须指出当潜伏期超过8h就应认为有延长倾向,需着手处理。潜伏期延长孕妇头盆不称及胎头位置异常发生率均高于正常潜伏期孕妇,故潜伏期延长多系器质性因素所引起。

  4.胎头不衔接或延迟衔接 产妇于临产后胎头尚未衔接的征象可能与骨盆入口形态有关,对此不必过分担心,但要严密观察产程,然而对胎头高浮、高位在-3cm或-3cm以上者必须提高警惕。正常情况下宫颈扩张5cm时胎头应已衔接,若在宫颈扩张5cm以后胎头方衔接称为延迟衔接,说明胎头通过骨盆入口平面时曾遇到困难。若在宫颈扩张5cm以后直至开全,胎头始终未能衔接者称为胎头不衔接,说明胎头在骨盆入口平面存在严重的头盆不称或胎头位置异常。

  5.宫颈扩张延缓 初产妇宫颈扩张进入活跃期后加速,一般认为宫口扩张3~4cm时为加速阶段,4~9cm为最大加速阶段。9~l0cm(宫口开全)为减速阶段。最大加速阶段平均以1.2cm/h速率扩张,初产妇此阶段宫口扩张率

  骨盆狭窄的程度一般分为3级。Ⅰ级:临界性狭窄,即径线处于临界值(正常与异常值之交界),须谨慎观察此类产妇的产程,但绝大多数病例可自然分娩;Ⅱ级:相对性狭窄,包括的范围较广,分轻、中及重度狭窄3种,此类病例需经过一定时间的试产后才能决定是否可能由阴道分娩,重度狭窄时经阴道分娩的可能极小;Ⅲ级:绝对性狭窄,无阴道分娩的可能,必须以剖宫产结束分娩。

1宜吃流质性的食物; 2宜吃富含优质蛋白质的食物; 3宜吃富含维生素的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
粥是属于碳水化合物,容易被肠道粘膜的吸收,促进营养物质的吸收,有利于患者的恢复。 每天800-1000毫升为宜。
牛奶 牛奶富含有大量的优质蛋白质营养物质,为患者提供营养物质,有利于患者身体的恢复。 每天300-500毫升为宜,热饮为佳。
柠檬 柠檬富含有大量的维生素,具有清热解毒,抗菌消炎的作用,有利于患者身体的恢复。 每天泡水喝300-500毫升为宜。

1忌吃容易产气的食物;如芋头、黄豆、红薯; 2忌吃不容易消化的食物;如年糕、粽子,米粑; 3忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒 、花椒、生姜。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
红薯 红薯是属于比较容易产气的食物,容易导致肠道蠕动减慢,腹部胀满,影响对营养物质的吸收,不利于患者的恢复。 宜吃容易消化不产气的食物。
米粑 米粑是属于比较难消化的食物,容易导致肠道蠕动减慢,腹部胀满,不利于患者身体的恢复。 宜吃容易消化的食物。
腌制 菜 生姜是属于刺激性的食物,容易刺激导致肠道粘膜充血,肿胀,影响对营养物质的吸收,不利于患者的恢复。 宜吃容易消化清淡的食物。