本文主題:惠普尔病专题 -- 惠普尔病的原因 惠普尔病的治疗方案

惠普尔病

  肠性脂质营养不良又称惠普尔病,是一种少见的系统性疾病,其临床特征为小肠吸收不良、发热、皮肤色素沉着、贫血、淋巴结肿大、关节炎、关节痛、胸膜炎、瓣膜性心内膜炎和中枢神经系统症状。

  肠性脂质营养不良早先在淋巴结的组织切片上,用银染色法发现有“杆状菌”,但直至1960~1961年才在电镜下搞清此独特细菌的结构特征,大小为0.25um(1.0~2.0)um,该菌有易招致以吞噬细胞为特点的炎症反应。此后,人们一直设法在体外对该菌进行培养及分离,终于于2000年Raoult D等报道获得成功。1992年Relman等报告从5例患者组织中,用聚合酶链反应(PCR),从杆菌发现了一段由1321个碱基组成的16S核糖颗粒的rRNA,经种系基因分析,认为该菌为革兰染色阳性放射线菌,与任何其他已知菌的基因无关。初步认为此菌属于放线菌属的一个亚组,是一种放线杆菌(actinobacter),并暂时命名为Trophelyma whipplelii。另外,惠普尔病多半与HLA-B27有相关性。

 

  肠性脂质营养不良又称惠普尔病,是一种少见的系统性疾病,其临床特征为小肠吸收不良、发热、皮肤色素沉着、贫血、淋巴结肿大、关节炎、关节痛、胸膜炎、瓣膜性心内膜炎和中枢神经系统症状。

  1.盲襻综合征 从吸收不良综合征的角度看,本病易与盲襻综合征混淆。但后者常有腹部手术史或其他肠病,无关节症状及发热。若胃肠钡餐检查发现肠瘘、粘连、小肠短路等。则有助于本病的鉴别。

  2.原发性吸收不良综合征 本病与原发性吸收不良综合征相比,二者虽在顽固性消化道症状、吸收不良所致的营养缺乏、维生素不足等方面相似,但原发性吸收不良综合征无淋巴结肿大、关节炎、发热及心肺改变。小肠黏膜活检标本无惠普尔病PAS染色阳性的巨噬细胞。胃肠钡餐检查也有明显的区别。

  3.淋巴瘤 当淋巴瘤表现为发热、淋巴结肿大、腹泻和关节症状时,容易与惠普尔病相混淆。但前者小肠黏膜活检标本无PAS染色阳性巨噬细胞。胃肠钡餐检查也无惠普尔的X线表现,故很容易将二者区别开来。

  4.系统性硬化症 有时以吸收不良、腹泻、腹痛为主要临床表现,酷似惠普尔病,但无色素沉着,对抗生素治疗也无反应,皮肤病理改变为硬皮病的典型特征。小肠黏膜及淋巴结活检标本也无PAS染色阳性的巨噬细胞。

  5.阿狄森病 惠普尔病出现继发性肾上腺皮质功能不全时,应注意与原发性阿狄森病相鉴别。二者虽都有色素沉着、低血压、电解质失调,但后者无消化道症状,无前者特征性病理改变和小肠X线异常,也无关节炎、淋巴结肿大和心肺表现。

  1.抗生素治疗 抗生素应用之前,惠普尔病的病死率很高。最常用的抗生素是四环素,可以单独使用,也可于肠道外应用青霉素、链霉素之后使用。一般7~21天后,大多数患者的临床症状会有明显改进,但中枢神经系统、心内膜、心包、肺受累时,症状改善需要的用药时间较长。重度中枢神经系统受累,对抗生素治疗不敏感,有学者应用利福平治疗,疗效较佳。抗生素治疗后,8%~35%的患者l~4年后复发,若没有神经系统症状,抗生素治疗疗效仍佳,神经系统症状的出现提示预后不良,病死率较高。复发大多发生于治疗不足6个月的患者,但事实上,抗生素的正确选择比治疗时间更为重要,有学者证实治疗1年和2年以上,复发率没有明显差别。甲氧苄胺嘧啶磺胺甲基异恶唑(TMP—SMZ)的应用,可以减少复发率。Relman(1997)建议治疗初发惠普尔病,先用青霉素G 120万单位,肌注,每天1次,并加链霉素1g,肌注,每天1次,14天后,改用TMP-SMZ 160~800mg,口服,每天2~3次,连用1年。

  2.γ干扰素 虽经充分抗生素长期治疗,惠普尔病仍有一定的复发率,提示人们对其免疫机制的进一步探索,免疫细胞可以吞噬和清除细胞内细菌,因而,它们在惠普尔病的发病中可能起一定作用。Schneider等通过γ干扰素辅助抗生素治疗难治性惠普尔病,3周后,临床症状恢复,6个月后,脑脊液中Whipplelii菌DNA和PAS阳性细胞转阴。用量为γ干扰素100ug,皮下注射,每周3次,6个月后,改为150ug,皮下注射,每周3次,总计1.5年。

  3.支持治疗 患者应食用富含钙、镁、蛋白质、维生素的食品。有严重的营养不良者应予纠正,可实施全胃肠道外营养。若存在水电解质、酸碱平衡紊乱也做相应治疗。贫血患者可适当给予铁剂、叶酸,有脂肪泻则注意补充维生素D及钙剂。伴有手足抽搐,可肠外给予钙、镁制剂。

  4.止泻药 患者腹泻严重时可以应用止泻药,但要慎用减少肠蠕动的止泻药。

  5.肾上腺皮质激素 仅用于伴有肾上腺皮质减退及重症患者,不宜常规使用。

  1.实验室检查

  (1)血常规及血沉 几乎所有病人都有贫血,可为低血色素或正色素性贫血,也可为巨幼红细胞性贫血。

  (2)大便检查 部分病人隐血试验阳性。由于脂肪泻,大便苏丹Ⅲ染色呈阳性。

  (3)生化学检查 多数病人有低血钙、胆固醇降低、胡萝卜素下降。当有继发性肾上腺皮质功能不全时,24小时尿中17-羟皮质酮、17-酮皮质醇下降,血钾上升,血钠下降。多数病人可有低白蛋白血症。

  (4)免疫学检查 可有IgG、IgM、IgA下降,E-玫瑰花结形成数降低,淋巴母细胞转化率下降,类风湿因子阴性,LE细胞阴性,抗核抗体阴性。

  (5)脑脊液检查 本病累及神经系统时,可对脑脊液涂片行PAS染色,若有阳性发现即可确诊。

  2.影像学检查

  (1)消化道钡剂检查 显示十二指肠及空肠黏膜皱襞增粗。由于腹后壁淋巴结肿大,可引起十二指肠襻增大,胃及输尿管移位。

  (2)CT及MRI 亦可用于检查中枢神经病变,脑部受累时,可显示有占位性稀疏区。

  (3)胸片 时可见纵隔或肺门淋巴结肿大阴影,肺纤维化,少数患者有肺叶实变及胸水。

  (4)骨关节X像 关节多示正常,偶有骨侵袭、关节腔变窄,而关节僵直者少见,有时可显示骶髂关节炎,脊柱炎者少见。

  3.内镜检查

  在十二指肠和空肠黏膜上可见黄白色小结节或颗粒,大小为2~3mm,黏膜脆性增加,类似于白色念珠菌感染。这些结节是由充满巨噬细胞的粗大绒毛集聚而成。十二指肠或空肠黏膜活检,如发现有PAS阳性颗粒的巨噬细胞浸润,可确立诊断。

  4.电镜检查

  对患者的活检组织进行电镜检查可见到巨噬细胞内有小棒状菌,呈杆状,有三层膜,大小为(1~2)um×0.2um,即Whipplelii菌,是确诊的金标准。电镜还可以观察到巨噬细胞内细菌的退化。

  眼和神经系统可并发结膜炎、角膜炎、色素膜炎、玻璃体炎、核上性眼肌麻痹与进行性脑病等。循环系统可合并细菌性心内膜炎。当出现继发性肾上腺皮质功能减退时,可伴发低血压、低钠血症、高钾血症和低血糖等。有时也可发生胸膜炎,伴有胸腔积液。个别病人可出现非特异性腹膜炎,低蛋白血症性腹水,肝、脾、淋巴结肿大。

  1.消除和减少或避免发病因素,改善生活环境空间,养成良好的生活习惯,防止感染,注意饮食卫生,合理善食调配。

  2.注意锻炼身体,增加机体抗病能力,不要过度疲劳、过度消耗,戒烟戒酒。

  3.早发现早诊断早治疗,树立战胜疾病的信心,坚持治疗。

1.宜吃具有还原性以及抗氧化性的食物; 2.宜吃含有双歧杆菌等润肠通便的食物; 3.宜吃钾元素含量高的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
柿子 含有丰富的鞣酸,能够增加机体的免疫力,同时具有很好的抗氧化作用。同时还可以减少本病所致的关节疼痛。 1-2个每天食用,避免空腹食用。
香蕉 具有很好的润肠通便的作用,可以促进胃肠道的排空,减少上述物质在肠道内的蓄积对机体所造成的损伤。 100g剥皮后直接食用。
酸奶 含有丰富的乳酸杆菌,能够增加胃肠道的酸度,从而抑制胃肠道的腐性细菌的生长,不利于胃肠道功能的恢复。 200g直接食用。

1.忌吃强酸性的食物; 2.忌吃过敏原性的食物; 3.忌吃湿性重的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
乌梅 含有大量的有机酸,能够刺激诱发组织发生肿胀,不利于组织炎症的消除。 宜吃味道甜一些的柿子。
杨梅 酸性也是非常明显的,且具有一定的燥性,可促进组织毛细血管的扩张,从而增加关节腔隙的肿胀。 宜吃润肠通便含钾高的香蕉。
桂花糕 含有桂花成分,能够增加机体过敏性疾病的发生风险。故原则上是绝对禁忌的。 宜吃无添加花粉成分的馒头或者包子。