本文主題:胸部创伤专题 -- 胸部创伤的原因 胸部创伤的治疗方案

胸部创伤

  发生于胸部的创伤,在平时或战时都较常见,据估计约占全身创伤的1/4,在创伤死亡者中,约20%主要因胸部创伤所致。但胸部创伤在医院内死亡的百分比却不高,原因是严重的胸部创伤者多数于现场或运送途中死亡,仅约2%送至医院时仍存活。故及时而正确的现场急救处理以及完善而有效的转送系统是非常重要的。

  平时胸部创伤多见于工矿、交通、建筑等事故或自然灾害。战时胸部创伤发生率较高,据统计在第二次世界大战中其发生率占总伤员的80%,目前也是战伤死亡的主要原因,阵地因胸部创伤死亡者可高达25%。

  胸腔内包含有维持生命功能的两大重要器官:心脏和肺脏。正常的胸部结构和功能,对维持正常的循环、呼吸生理功能极其重要。一旦胸部受到严重损伤时,必然会影响正常呼吸、循环功能的维持,引起一系列的病理生理改变,导致呼吸循环功能紊乱甚至衰竭。若没有及时正确的处理,后果极为严重,伤员可很快死亡。在急救处理时,按病情的轻重缓急,迅速果断地采取积极有效的措施,多数伤员均可解除危险而获得治好,仅有10%的伤员需作开胸探查手术治疗。

  胸部创伤的分类  可从以下三个角度分类。

  按致伤原因和伤情分类  可分为:①闭合性损伤,是胸部受暴力撞击或挤压所致的胸部组织和脏器损伤,但胸膜腔与外界大气不直接相通。常见的致伤原因有挤压伤、钝器打击伤、高空坠落伤、爆震伤等。轻者只有胸壁软组织挫伤或单纯性肋骨骨折,重者可有内脏损伤(主要是心肺损伤)、多处肋骨骨折,并可引起气胸、血胸、纵隔或皮下气肿、损伤性窒息及膈疝等。爆震伤是爆炸产生的强大气流冲击波作用于胸部而引起胸内脏器(主要是肺脏)的损伤,主要见于战时,平时可见于工矿爆炸事故。偶可由于吸入火焰、高热气体或蒸气而伴有呼吸道烧伤。胸部闭合性损伤的严重程度取决于受伤组织或器官的数量和伤情,以及有无胸外合并损伤。②开放性损伤,损伤穿破胸膜,使胸膜腔与外界相通,造成气胸、血胸或血气胸,有时还可穿破膈肌或伤及腹内脏器。主要见于战时的火器伤,在平时多为锐器刺伤。

  按损伤程度分类  可分两类:①非穿透伤,只伤及胸壁,而胸膜或纵隔完整无损。②穿透伤,损伤穿通胸膜腔或纵隔。

  按伤道情况分类  可分三类:①贯通伤,损伤既有入口又有出口,常伴有内脏损伤。②盲管伤,伤道只有入口而无出口,往往有异物存留,易致继发感染。③切线伤,伤道仅切过胸壁或胸膜腔周缘。

  由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通,空气可随呼吸自由进行胸膜腔,形成开放性气胸。伤侧胸腔压力等于大气压,肺受压萎陷,萎陷的程度取决于肺顺应性和胸膜有无粘连。健侧胸膜腔仍为负压,低于伤侧,使纵隔向健侧移位,健侧肺亦有一定程度的萎陷。同时由于健侧胸腔压力仍可随呼吸周期而增减,从而引起纵隔摆动(或扑动)和残气对流(或摆动气),导致严重的通气、换气功能障碍。纵隔摆动引起心脏大血管来回扭曲以及胸腔负压受损,使静脉血回流受阻,心排出量减少。

  发生于胸部的创伤,在平时或战时都较常见,据估计约占全身创伤的1/4,在创伤死亡者中,约20%主要因胸部创伤所致。但胸部创伤在医院内死亡的百分比却不高,原因是严重的胸部创伤者多数于现场或运送途中死亡,仅约2%送至医院时仍存活。故及时而正确的现场急救处理以及完善而有效的转送系统是非常重要的。

  平时胸部创伤多见于工矿、交通、建筑等事故或自然灾害。战时胸部创伤发生率较高,据统计在第二次世界大战中其发生率占总伤员的80%,目前也是战伤死亡的主要原因,阵地因胸部创伤死亡者可高达25%。

  胸腔内包含有维持生命功能的两大重要器官:心脏和肺脏。正常的胸部结构和功能,对维持正常的循环、呼吸生理功能极其重要。一旦胸部受到严重损伤时,必然会影响正常呼吸、循环功能的维持,引起一系列的病理生理改变,导致呼吸循环功能紊乱甚至衰竭。若没有及时正确的处理,后果极为严重,伤员可很快死亡。在急救处理时,按病情的轻重缓急,迅速果断地采取积极有效的措施,多数伤员均可解除危险而获得治好,仅有10%的伤员需作开胸探查手术治疗。

  胸部创伤的分类  可从以下三个角度分类。

  按致伤原因和伤情分类  可分为:①闭合性损伤,是胸部受暴力撞击或挤压所致的胸部组织和脏器损伤,但胸膜腔与外界大气不直接相通。常见的致伤原因有挤压伤、钝器打击伤、高空坠落伤、爆震伤等。轻者只有胸壁软组织挫伤或单纯性肋骨骨折,重者可有内脏损伤(主要是心肺损伤)、多处肋骨骨折,并可引起气胸、血胸、纵隔或皮下气肿、损伤性窒息及膈疝等。爆震伤是爆炸产生的强大气流冲击波作用于胸部而引起胸内脏器(主要是肺脏)的损伤,主要见于战时,平时可见于工矿爆炸事故。偶可由于吸入火焰、高热气体或蒸气而伴有呼吸道烧伤。胸部闭合性损伤的严重程度取决于受伤组织或器官的数量和伤情,以及有无胸外合并损伤。②开放性损伤,损伤穿破胸膜,使胸膜腔与外界相通,造成气胸、血胸或血气胸,有时还可穿破膈肌或伤及腹内脏器。主要见于战时的火器伤,在平时多为锐器刺伤。

  按损伤程度分类  可分两类:①非穿透伤,只伤及胸壁,而胸膜或纵隔完整无损。②穿透伤,损伤穿通胸膜腔或纵隔。

  按伤道情况分类  可分三类:①贯通伤,损伤既有入口又有出口,常伴有内脏损伤。②盲管伤,伤道只有入口而无出口,往往有异物存留,易致继发感染。③切线伤,伤道仅切过胸壁或胸膜腔周缘。

  根据其外伤史和临床表现一般都可以做出诊断,但还需与创伤性膈疝进行鉴别:

  创伤性膈疝:创伤性膈疝主要为胸腹部暴力所致,常为多发伤,是指膈肌在外力作用下破裂,腹腔内脏器经过膈肌裂口进入胸腔即创伤性横膈疝。因胃、空肠、回肠、盲肠、横结肠、乙状结肠和脾等是腹内位器官活动性大,所以膈肌破时,这些脏器易疝入胸腔。因此时患者病情危重,膈疝症状易于被掩盖,故救治过程中常不易及时诊断或漏诊。创伤性膈疝一旦误诊、漏诊,其预后较差,死亡率亦较高,因此,高度怀疑膈疝时应进行针对性检查,以提高救治成功率。尤其要注意的是在胸部损伤严重,病情危重的病例中。

  开放性气胸易于诊断,一经发现,必须立刻急救。根据病人当时所处现场的条件,自救或互救,尽快封闭胸壁创口,变开放性气胸为闭合性气胸。可用大型急救包,多层清洁布块或厚纱布垫,在伤员深呼气末敷盖创口并包扎固定。如有大块凡林纱布或无菌塑料布则更为合用。要求封闭敷料够厚以避免漏气,但不能往创口内填塞;范围应超过创缘5厘米以上;包扎固定牢靠。在伤员转送途中要密切注意敷料有无松动及滑脱,不能随便更换,并时刻警惕张力性气胸的发生。病人到达医院后首先给予输血、补液和吸氧等治疗,纠正呼吸和循环功能紊乱,同时进一步检查和弄清伤情。待全身情况改善后,尽早在气管插管麻醉下进行清创术并安放胸腔闭式引流。清创既要彻底,又要尽量保留健康组织,胸膜腔闭合要严密。若胸壁缺损过大,可用转移肌瓣和转移皮瓣来修补。如果有肺、支气管、心脏和血管等胸内脏器的严重损伤,应尽早剖胸探查处理。

  1、胸腹腔穿刺

  如果患者血气胸和腹膜刺激征同时存在,则应该及早进行胸腹腔穿刺,胸腹腔穿刺是一种简便又可靠的诊断方法。

  2、X线检查

  X线检查是诊断气胸的重要方法。可以显示肺脏萎缩的程度,肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿。气胸线以外透亮度增高,无肺纹可见。有时气胸线不够显现,可嘱病人呼气,肺脏体积缩小,密度增高,与外带积气透光带形成对比,有利于发现气胸。大量气胸时,肺脏向肺门回缩,外缘呈弧形或分叶状。

  3、CT检查

  胸部钝性创伤中血胸与气胸同时存在,基本由于胸部受挤压及肋骨骨折所引起相应部位肺挫伤及肺破裂所致。横贯一侧或双侧胸腔的气液平面为其特征表现。

        创伤性气胸时常常合并血胸,因此处理时不仅要同时处理气胸和血胸,还需要及时地处理合并伤和并发症: 

      ①心脏大血管损伤的治疗抢救成功的关键是快速诊断及早手术。对心脏开放伤同时伴有大出血、休克或疑有心包填塞者, 应立即送手术室开胸手术, 避免任何延误救治的检查。  

        ②胸部损伤时不要漏诊腹部损伤: 胸腹联合伤时, 其腹部损伤可能比较隐蔽易被忽略, 因为在受伤瞬间, 腹压骤增, 膈肌和腹腔内脏上抬而可能导致损伤。因此, 遇到有下胸部损伤时应想到膈肌和内脏损伤。术中若发现横膈损伤必须探查腹腔, 尽可能对损伤脏器进行修补。患者如果血气胸和腹膜刺激征同时存在, 应及早做腹腔穿刺和X线检查, 早期明确诊断。一旦确诊或高度怀疑时, 首先建立有效的静脉通道, 明确危及患者生命的主要矛盾, 有针对性地进行抢救。胸部损伤合并多发伤, 尤其是腹部损伤, 往往出现休克和呼吸功能衰竭, 病死率高。根据外伤史结合查体, 胸腹腔穿刺是一种简便又可靠的诊断方法。再根据X 线及CT 检查即基本明确诊断。

  ③在治疗上优先处理大出血, 如有心脏及大血管损伤,气管及支气管损伤应优先剖胸。无剖胸指征先剖腹, 麻醉前需先安置胸腔闭式引流, 可避免术中出现呼吸困难, 并可检测胸内情况。创伤性血气胸常伴肋骨骨折及肺挫裂伤, 如患者休克时间过长并合并感染, 抗休克时输入大量晶体液, 容易诱发ARDS。对于创伤性血气胸, 尤其是双侧肺挫裂伤合并休克及多器官损伤者, 应考虑ARDS 的可能, 休克纠正后严格控制输液量, 及早补充血浆及白蛋白, 及时检测肝肾功能及血生化, 定时检测血气, 及时发现ARDS 倾向, 以便及早抢救治疗。

  1、严密观察患者生命体征

  创伤后血气胸可进一步发展,且多合并有内脏和其他脏器损伤, 合并其它脏器损伤时死亡率高。因此需严密地观察患者,防止合并伤的发生。

  2、血胸的观察与护理

  血胸在胸外伤中的发生率可高达75 % ,要及时判断胸内出血是否继续及出血速度,可依照以下2点来判断:

  ①输血补液后,病人血压、呼吸情况改善不明显;

  ②胸腔闭式引流放出积血后,如平均每小时引流量大于100mL 且为鲜血。

  3、心理护理

  由于创伤多为突发,病人对突如其来的事故毫无思想准备,难以接受现实,易出现紧张、恐惧的心理。护理人员首先要热情接待患者,安慰、关心、体贴患者,主动与病人交流,简单介绍治疗方案、注意事项及预后,使其消除紧张心理,树立起战胜疾病的信心并积极配合治疗,与此同时尽快进行静脉输液、吸氧。对于施行胸腔闭式引流术者,术前应给予必要的解释,使患者能充分理解并保持良好的心理状态,手术时护士应守护在病人身边,关心体贴病人,使他们的情绪稳定,积极配合抢救。

1.宜吃诱发血小板生发的食物; 2.宜吃胶原蛋白含量高的食物; 3.宜吃维生素C丰富的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
猪皮冻 含有丰富的胶原蛋白,有促进伤口恢复的作用,增加凝血功能。 100-200g直接食用。
牛奶 含有丰富的锌元素以及蛋白质,有利于组织的再生。 500毫升每天。
鸡 腿 菇 含有丰富的B族维生素以及蛋白质,有利于补充钙质以及营养神经,缓解损伤造成的疼痛。 100g炒食。

1.忌吃发物的刺激性的食物; 2.忌吃海腥的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
海带 属于海产品,具有发物的特性,不利于手术后伤口的愈合。 换吃新鲜的蔬菜。
海鱼 属于海腥的食物,发物性比较大,可造成伤口愈合延迟。本病应该禁忌食用。 换吃新鲜的淡水鱼。