本文主題:厌氧菌感染专题 -- 厌氧菌感染的原因 厌氧菌感染的治疗方案

厌氧菌感染

  厌氧菌是正常菌群的主要组成部分,它可以引起人体任何组织和器官的感染。近年来随着培养技术的不断改进,厌氧菌得以及时分离和鉴定,厌氧菌感染(anaerobic infection)的报道渐见增多,厌氧菌在细菌感染性疾病中的重要地位已日益受到临床工作者的重视。

  (一)发病原因

  厌氧菌尚无公认的确切定义,通常认为这是一类只能在低氧分压的条件下生长,而在二氧化碳浓度为10%的空气中(含氧18%)无法在固体培养基表面生长的细菌。大多数厌氧菌不含过氧化氢酶(catalase)而无法降解过氧化氢,通常也无法破坏超氧化基团。但是,临床意义大的厌氧菌常含有少量超氧化歧化酶(SOD);并且,这些厌氧菌对氧的耐受程度和SOD的含量有关。按厌氧菌对氧的耐受程度的不同,可分为专性厌氧菌、兼性厌氧菌和微需氧厌氧菌。后者指那些在有氧环境中生长较差或不生长,但是在二氧化碳浓度低于10%的空气中或者无氧条件下生长较好的一类厌氧菌。厌氧菌包括有芽孢和无芽孢两类,后者亦能以芽孢的形式存在于体外。引起感染的常见致病性厌氧菌有下列几种。

  1.革兰阴性杆菌

  (1)类杆菌属(Bacteroides):如脆弱类杆菌(B.fragilis)、口腔类杆菌(B.oralis)、腐蚀类杆菌(B.corrodens)、吉氏类杆菌(B.distasonis)、普通类杆菌(B.vulgatus)、多形类杆菌(B.thetaiotaomicron)、卵形类杆菌(B.ovatus)、解脲类杆菌(B.ureolyticus)和纤维类杆菌(B.gracilis)等。

  (2)梭形杆菌属(Fusobacterium):如核梭形杆菌(F.nucleatum)、坏死梭形杆菌(F.necrophorum)、易变梭形杆菌(F.varium)、致死梭形杆菌(F.mortiferum)等。

  (3)卟啉单胞菌属(Porphyromonas):如非解糖卟啉单胞菌(P.asaccharolytica)、牙髓卟啉单胞菌(P.endodontalis)、牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)。

  (4)普氏菌属(Prevotella)。

  ①产黑色素普氏菌:栖牙普氏菌(P.dentis)、中间普氏菌(P.intermedia)、洛氏普氏菌(P.loescheii)、产黑色普氏菌(P.melarinogenicus)、躯体普氏菌(P.copporis)和变黑普氏菌(P.nigrescens)等。

  ②非产黑色素普氏菌:口普氏菌(P.oris)、颊普氏菌(P.buccae)、口腔普氏菌组(P.oralis group)、二路普氏菌(P.bivia)、解糖胨普氏菌(P.disiens)等。

  (5)嗜胆菌属(Bilophila):如华德嗜胆菌(B.wadsworthia)。

  (6)华德萨特菌(Sutterella wadsworthensis)。

  2.革兰阳性球菌

  (1)消化链球菌属(Peptostreptococcus):如大消化链球菌(P.magnus)、厌氧消化链球菌(P.anaerobius)、中间型消化链球菌(P.intermedius)、微小消化链球菌(P.micros)、不解糖消化链球菌(P.acaccharolyticus)、普氏消化链球菌(P.prevotii)等。

  (2)微需氧链球菌(Microaerophilic streptococci)。

  3.革兰阴性球菌 主要有韦荣球菌属(Veillonella)等。

  4.革兰阳性产芽孢杆菌 主要为厌氧芽孢梭菌属(Clostridium),如产气荚膜梭菌(C.perfringenes)、败毒梭菌(C.septicum)、诺维梭菌(C.novyi)、溶组织梭菌(C.histolyticum)、产芽孢梭菌(C.sporogenes)、索氏梭菌(C.sordellii)、破伤风梭菌(C.tetani)、肉毒梭菌(c.botulinum)、艰难梭菌(C.difficile)、多枝梭菌(C.ramosum)、双酶梭菌(C.bifermentans)、梭状样梭菌(C.clostridioforme)、谲诈梭菌(C.fallax)和无害梭菌(C.innocuum)等。

  5.革兰阳性非产芽孢杆菌

  (1)放线菌属(Actinomyces):如衣氏放线菌(A.israelii)、奈氏放线菌(A.naeslundii)、溶齿放线菌(A.odontolyticus)、黏稠放线菌(A.viscosus)、纽氏放线菌(A.neuii)、麦氏放线菌(A.meyerii)、A.radingae和A.turicensis等。

  (2)短棒菌苗属(Propionibacterium):主要有痤疮短棒菌苗(P.acnes)和丙酸短棒菌苗(P.propionicum)等。

  (3)乳酸杆菌属(Lactobacillus)。

  (4)双歧杆菌属(Bifidobacterium):如齿双歧杆菌(B.dentium)等。

  (5)优(真)杆菌属(Eubacterium):如迟缓优杆菌(E.lentum)、黏性优杆菌(E.limosum)、缠结优杆菌(E.nodatum)等。综上所述,厌氧菌感染中最常见的为下列五种菌群*:①脆弱类杆菌组(Bacteroidesfragilis group),主要为脆弱类杆菌;②普氏菌和卟啉单胞菌;③核梭形杆菌;④消化链球菌;⑤产气荚膜梭菌和多枝梭菌。口腔、鼻腔、口咽、鼻咽隐藏着复杂的菌群,他们在不同的部位各不相同,通常称为微生态环境。唾液中的细菌含量约108/ml,其中一半为厌氧菌,主要是韦荣球菌。牙垢和牙周袋含厌氧菌1011~1012/g。在胃肠道中厌氧菌量自上而下递增,胃内仅含少量乳酸杆菌;回肠下端肠液含细菌约108/ml,其中厌氧和需氧菌数量相等;结肠中大便含细菌1011~1012/g,99.9%为厌氧菌,厌氧菌的种类繁多,包括消化链球菌、类杆菌、厌氧芽孢梭菌、双歧杆菌、真杆菌和乳酸杆菌等。在上呼吸道中较主要的致病厌氧菌为消化链球菌、梭杆菌和类杆菌等。在阴道和宫颈部细菌含量变化相当大,可在105~1011/ml之间波动,并受月经周期的影响。主要的厌氧菌为乳酸杆菌,而各种厌氧球菌、类杆菌、普氏菌和梭菌也较常见。皮肤含大量痤疮短棒菌苗,但会阴部皮肤和下肢的一些部位的皮肤有结肠菌群中的部分细菌,如类杆菌和梭状杆菌。需要指出的是,厌氧菌普遍存在于皮肤、口腔、鼻腔和咽部等暴露于空气的部位,分析其原因有两方面:①存在于这些部位的需氧菌和兼性厌氧菌消耗了氧;②牙缝、扁桃体隐窝和皮肤毛囊等部位氧化还原电势低,有利于组织内厌氧菌的繁殖。此外,分布在消化道不同部位的厌氧菌含量和类型存在很大差异。由于胃酸的存在,胃内的含菌量较少。肠蠕动使绝大多数细菌被送入下段肠道,因而可以解释小肠内菌量较少的现象。末端回肠和结肠的活动性相对较差,且氧化还原电势较低,所以细菌含量高,且99.9%是厌氧菌。由此可见,大量的厌氧菌分布在人体皮肤和黏膜表面。在一定条件下,厌氧菌即易入侵而引起感染,约2/3的厌氧菌感染为混合性。人体内正常菌群分布及不同部位厌氧菌的分布见表1,表2。

  (二)发病机制

  1.人体的防御功能 完整的皮肤和黏膜是预防感染的天然屏障,抗体、补体系统、中性粒细胞和细胞免疫反应在预防厌氧菌感染中同样也具有相当重要的地位。某些革兰阴性厌氧杆菌可被血清抗体直接杀死。中性粒细胞可以通过氧化和非氧化机制杀灭厌氧菌。此外,厌氧菌可能更容易被巨噬细胞所杀灭。实验证实,在循环抗体和补体可防御和腹腔感染有关的菌血症,而T细胞可以防止脓肿形成。

  2.厌氧菌的致病性 与细菌的黏附、侵袭力、产生的毒素和酶,以及细菌表面成分等毒力因素相关。某些厌氧菌可借其毒素、荚膜、黏附因子(如菌毛可黏附宿主上皮细胞)、酶或代谢产物而使其致病力增高,如产气荚膜梭菌能产生多种强力的外毒素和侵袭性酶,并有荚膜,因而有强大的侵袭力,并可通过水解胞膜磷脂酰胆碱产生溶血、肌肉坏死等致死作用。某些菌株尚产生溶血素、弹力纤维素、明胶酶、脱氧核糖核酸酶等。革兰阴性厌氧杆菌和需氧菌相同,亦产生内毒素,某些还产生神经氨酸酶、纤溶酶、硫化氢、吲哚、氨和β-葡萄糖醛酸酶等。脆弱类杆菌胞壁上存在脂多糖(LPS),但其LPS的核心多糖部分缺少2-酮基-3脱氧辛烷酸和庚糖,类脂部分缺少β-羟基肉豆蔻酸。由于此三者为内毒素的主要活性部分,故其LPS活性较一般革兰阴性杆菌为弱。脆弱类杆菌能产生β-内酰胺酶、肝素酶、透明质酸酶、DNA酶和神经氨酸酶等,此类酶与致病力密切相关,如β-内酰胺酶能降解β-内酰胺类抗生素,不仅可保护自身,同时可保护对β-内酰胺类抗生素敏感的共生菌,从而协同致病;肝素酶可降解肝素,促进凝血,易形成细菌栓子;透明质酸酶等能增强细菌的侵袭和播散能力。产黑色素普氏菌(Prevotella melarinogenica)和其他一些厌氧菌菌株具高度蛋白质分解活性,对多种蛋白质,包括酪蛋白、纤维蛋白、胶原、免疫球蛋白等均有作用,能分解结缔组织建立厌氧病灶。能在血和渗出物中产生大量氨,后者能溶解黏膜上皮,因而是牙周病的诱发因素之一。韦荣球菌、双歧杆菌、真杆菌、短棒菌苗、乳酸杆菌等菌属为致病性较弱的条件致病菌。

  3.厌氧菌感染的发病机制

  (1)皮肤黏膜屏障功能破坏:如手术、外伤或某些疾病状态下。

  (2)正常菌群定植位置的改变。

  (3)厌氧菌的致病性和菌量。

  (4)氧化还原电势降低(pH降低):有利于组织内厌氧菌的繁殖。造成pH降低的原因主要为供血不足、组织坏死,或同时存在需氧菌或兼性厌氧菌。常见于影响血供的血管性疾病(包括动脉硬化)、恶性肿瘤(如淋巴组织增生性或邻近黏膜面的肿瘤等因易引起局部阻塞、缺血缺氧、组织坏死以及黏膜破损而有利于厌氧菌的繁殖)、冷冻、休克、水肿、外伤(特别是腹部、盆腔和牙齿的外伤)、外科操作(如拔牙等)、异物、产气菌的存在等情况。

  (5)人体防御功能的下降:可见于某些病理情况下,此外,厌氧菌可进一步削弱体液免疫和细胞免疫功能。某些厌氧菌结合或消耗调理素,防止后者和非厌氧菌(包括耐氧厌氧菌、微需氧厌氧菌和兼性厌氧菌)结合,从而影响吞噬细胞对其吞噬作用。噬二氧化碳细胞菌属(Capnocytophaga)可引起可逆的获得性中性粒细胞趋化功能缺陷。体外实验证实,在特定条件下,厌氧菌可直接抑制中性粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞的功能。在低pH条件下,由类杆菌和其他革兰氏阴性厌氧杆菌产生的短链脂肪酸可抑制中性粒细胞的杀伤性。而且,脆弱类杆菌和腹膜巨噬细胞的相互作用可诱导其促凝活性;感染部位的纤维素沉积,使细菌清除减少。总之,除厌氧芽孢梭菌感染外,多数厌氧菌感染为内源性,且致病菌常为复数性,例如腹部感染平均存在五种不同细菌,其中三种为厌氧菌,两种为需氧或兼性厌氧菌。如前述,凡降低pH的情况均有利于厌氧菌感染的发生。同样,患有糖尿病、严重肝病肝硬化、尿毒症、血过氧化氢酶缺乏症、褥疮溃疡、人或动物咬伤、肢体坏疽等疾病,以及长期接受免疫抑制剂、氨基糖苷类抗生素、血过氧化氢酶缺乏症肾上腺皮质激素、抗代谢药物、放射治疗和器官移植等患者,发生厌氧菌感染的机会增加。

  厌氧菌是正常菌群的主要组成部分,它可以引起人体任何组织和器官的感染。近年来随着培养技术的不断改进,厌氧菌得以及时分离和鉴定,厌氧菌感染(anaerobic infection)的报道渐见增多,厌氧菌在细菌感染性疾病中的重要地位已日益受到临床工作者的重视。

  本病主要是各种类型厌氧菌感染之间的鉴别,包括梭状芽胞杆菌感染、梭状芽胞杆菌感染、破伤风、放线菌病等,可以根据体液、分泌物培养进行明确,其次临床还需注意与气性坏疽及肉毒中毒症相鉴别。气性坏疽是由于产气芽孢菌感染造成,病情严重,传染性强,需要积极抗感染治疗的同时切开创口进行双氧水清洗,并做好治疗仪器的消毒,避免感染蔓延。肉毒中毒通常有进食隔夜的肉类菜品。

  (一)治疗

  治疗原则为建立不利于厌氧菌生长繁殖的环境(包括外科治疗)和抗菌药物治疗。对少数产外毒素的厌氧菌感染如破伤风、肉毒杆菌食物中毒,宜同时应用抗毒素。对严重感染患者应加强支持疗法、酌情输血浆或全血,积极治疗原发疾病。

  1.破坏厌氧环境 包括局部病灶的切开引流、坏死组织或无效腔的清除、明显肿胀伴气体形成病变组织的减压,以及并存的恶性肿瘤、异物、梗阻、血栓的去除等。为控制感染扩散和减轻毒血症,必要时施行截肢、子宫切除等手术。而对抗菌药物治疗效果良好的肝脓肿、无明显囊壁的脑脓肿、输卵管附件脓肿等不一定作切开引流。浅表厌氧菌感染局部可用过氧化氢溶液冲洗。高压氧治疗适用于气性坏疽病例。

  2.抗菌治疗 抗菌药物的选用应根据细菌培养及药物敏感度(药敏)试验测定结果。但由于厌氧菌培养和药敏试验需一定条件和时间,在临床上常在获得实验室结果之前医生已作出厌氧菌治疗的重要决定,故国际临床实验室厌氧菌药敏试验标准化工作组委员会认为厌氧菌的药物敏感试验不应列为常规,只有在以下几种情况下例外:①确定新抗菌药物的抗菌活性;②监测不同地区厌氧菌对常用抗菌药物抗菌活性的差异;③在某些特殊感染中如厌氧菌脑脓肿、心内膜炎、骨关节感染、难治性复发性菌血症等作为治疗药物选择的指导。除了药敏结果外,还需考虑的其他因素包括:药物的杀菌活性、体内分布特点、抗菌谱(除厌氧菌外的)、药物的毒性、对正常菌群的影响和价格等。厌氧菌感染抗菌药物的选择可根据感染部位的不同作出初步的推断,一般横膈上下厌氧菌感染的致病菌有较大差别;膈以上包括中枢神经系统、头颈部和胸膜肺部,致病菌(除类杆菌能产生β-内酰胺酶外)对青霉素类大多敏感;膈以下的厌氧菌感染如腹腔内和女性生殖道感染,脆弱类杆菌为常见致病菌,抗菌药物的选择需特殊考虑。由于厌氧菌感染常表现为混合感染,由多种细菌包括厌氧菌与厌氧菌,厌氧菌与需氧菌(或兼性菌)引起,应采用多种药物联合治疗。在脓肿和坏死组织中,药物往往难以达到理想的浓度,所以可应用其最大推荐剂量。此外,抗菌药物的疗程宜长以免感染复发。常用的抗厌氧菌药物分别介绍如下。

  (1)甲硝唑:为杀菌剂,对类杆菌、梭杆菌、梭菌和大多数厌氧球菌具有极强的抗菌活性。厌氧菌的低氧化-还原电势能还原甲硝唑的硝基,产生细胞毒物质抑制细菌DNA的合成,促使细菌死亡。甲硝唑被还原的中间产物对氧十分敏感,在有氧环境易失活,故只对厌氧菌发挥作用,对微需氧菌的作用不稳定,对兼性菌和需氧菌则无效。在临床应用中,甲硝唑对腹腔内感染、女性盆腔感染、脑脓肿和厌氧菌骨髓炎等常有良好疗效。某些胸膜肺部感染疗效较差,可能与微需氧菌混合感染有关。厌氧球菌对甲硝唑亦较敏感。甲硝唑浓度为≤8mg/L时,能抑制95%的脆弱类杆菌和几乎所有产黑素普氏菌;浓度为≤2mg/L时,对厌氧芽孢梭菌有抑制作用;浓度为≤1mg/L时可抑制梭杆菌。微需氧链球菌、放线菌属、乳酸杆菌、短棒菌苗对甲硝唑大多耐药。甲硝唑的给药途径与剂量:静脉滴注7.5mg/kg体重,1次/6h,1天量不能超过4g。疗程一般为7~10天,也可视病情而定。剂量为0.4~0.6g/次,3次/d,口服,疗程同前。

  (2)克林霉素和林可霉素:克林霉素是林可霉素的半合成衍生物,其抗菌作用与临床疗效均优于林可霉素。克林霉素对大多数厌氧菌包括、消化链球菌、类杆菌、梭形杆菌、真杆菌、短棒菌苗以及大多数放线菌属都有良好的抗菌活性。已经报道10%~20%脆弱类杆菌对本品耐药。某些梭菌尤其是产气荚膜梭菌也耐药。克林霉素对大肠杆菌和兼性革兰阴性菌很少有活性,故在治疗混合型感染时应加用其他抗菌药物如氨基糖苷类抗生素。克林霉素对厌氧菌腹腔内感染、女性盆腔感染、皮肤与软组织感染、骨和关节的厌氧菌感染有良好的疗效。对厌氧菌引起的胸膜肺部感染,克林霉素的疗效优于青霉素类。长期应用易引起腹泻和艰难梭菌所致的假膜性肠炎。常用剂量为1.2~1.8g/d,分2次或3次静脉滴注,病程可视情况而定。

  (3)氯霉素:体外试验表明氯霉素抗菌谱广,除少数产气荚膜梭菌外,对类杆菌和大多数其他厌氧菌有良好的活性,且易透入各种体液、组织中。对大肠杆菌等肠杆菌科细菌和链球菌也有一定活性。故临床上本品常用于原因未明的严重厌氧菌感染,疗效肯定。特别是中枢神经系统感染,仍不失为良好的选用药物。也可用于治疗呼吸系统的厌氧菌感染和混合感染。但是,其对腹腔内感染的疗效并不令人满意。少见而致命的毒性反应如再生障碍性贫血和白细胞减少症常限制了其应用。氯霉素的常用剂量为2g/d,分次静脉滴注,疗程视病情而定。

  (4)β-内酰胺类抗生素:消化球菌、产气荚膜梭菌、梭形杆菌、放线菌等对青霉素和头孢菌素类常敏感,而脆弱类杆菌对青霉素、羧苄西林、替卡西林、头孢唑林、头孢替坦和某些第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢哌酮等疗效均令人失望,与多数脆弱类杆菌存在β-内酰胺酶有关。根据美国八个医学中心1981~1986年对脆弱类杆菌的体外药敏检测,发现在β-内酰胺类抗生素中活性最强的为亚胺培南、替卡西林-克拉维酸钾联合制剂、头孢西丁等,上述药物能耐厌氧菌产生的β-内酰胺酶,故对类杆菌有较好活性。具体分述如下:

  ①青霉素类:对于绝大多数非产β-内酰胺酶的细菌而言,青霉素仍然是不错的选择,这些细菌包括厌氧链球菌、梭菌属、非产芽孢厌氧杆菌和绝大多数非产β-内酰胺酶的革兰阴性厌氧杆菌(即类杆菌、梭形杆菌、普氏菌和波费杆菌属)。除脆弱类杆菌组外,其他一些革兰阴性厌氧杆菌对青霉素耐药的情况也有所增加,包括梭形杆菌、普氏菌[如产黑色素普氏菌、两路普氏菌(P.bivia)和解糖胨普氏菌(P.disiens)]、波费杆菌属、Wadsworthia和内脏类杆菌(B.splanchinus)等。某些梭菌(多枝梭菌、梭形梭菌和丁酸梭菌)也可产生β-内酰胺酶而对青霉素耐药。耐药菌释放β-内酰胺酶后,致青霉素失活,不仅可以保护其自身,也使青霉素敏感的致病菌得以存活。半合成青霉素、羧苄西林、替卡西林、哌拉西林和美洛西林等应用大剂量可以达到较高的血药浓度。在此浓度下,对肠杆菌科和绝大多数厌氧菌具有较好的抗菌活性。但是,产β-内酰胺酶的革兰阴性厌氧杆菌对其耐药。

  ②头孢类抗生素:第一代头孢菌素的抗厌氧菌活性略逊于青霉素。脆弱类杆菌组中的绝大多数菌株、多数普氏菌和波费杆菌属细菌可产生β-内酰胺酶而对头孢类抗生素耐药。由于对细菌所产生的β-内酰胺酶相对稳定,在头孢类抗生素中,第二代头孢菌素对脆弱类杆菌组细菌最为有效,对其耐药者约为5%~15%。由于抗菌谱广,第二代头孢菌素被广泛用于混合感染的治疗和预防。除产气荚膜梭菌以外,头孢西丁对绝大多数梭菌相对无效。相对而言,其他第二代头孢如头孢替坦和头孢美唑等半衰期更长。但是,两者对脆弱类杆菌的抗菌活性与头孢西丁类似,而对脆弱类杆菌组的其他细菌(即多形类杆菌)效果较差。第三代头孢菌素对类杆菌属有效,但抗菌作用逊于第二代头孢菌。

  ③碳青霉烯类:亚胺培南和美罗培南对厌氧菌和需氧菌均有良好的抗菌活性,包括产β-内酰胺酶的类杆菌属、肠杆菌科和假单胞菌属。脆弱类杆菌组细菌耐药率低于1%。

  (5)大环内酯类:体外试验中,红霉素、阿奇霉素和克拉霉素等大环内酯类药物对脆弱类杆菌组和梭杆菌以外的其他厌氧菌有中度以上的抗菌活性,尤其对普氏菌、卟啉单胞菌属、微需氧和厌氧球菌、革兰阳性非产芽孢厌氧杆菌和部分梭菌效果好。对产气荚膜梭菌效果较好,对革兰阴性厌氧杆菌效果差。常用于口咽部感染。

  (6)万古霉素和去甲万古霉素:对各种革兰阳性菌包括球菌与杆菌均有强大抗菌作用,最小抑菌浓度(MIC)大多为0.06~5mg/L,为快效杀菌剂。口服对艰难梭菌所致的假膜性肠炎具极好疗效。成人剂量为2g/d,分次口服,疗程7~10天。

  (7)其他:四环素类(以多西环素较好)的抗厌氧菌作用较氯霉素、克林霉素和甲硝唑差,对放线菌属则作用强大,因此除放线菌病外临床上不用于厌氧菌感染的治疗。喹诺酮类对厌氧菌的作用多数认为较差或不稳定。国外合成了若干喹诺酮新品种,对所有290株厌氧菌(包括脆弱类杆菌和其他类杆菌、梭菌、梭形杆菌、消化链球菌、短棒菌苗等)均有良好活性(对≤2mg/L的浓度均敏感),有待临床验证。类杆菌和部分梭杆菌能产β-内酰胺酶而水解β-内酰胺类抗生素,后者与β-内酰胺酶抑制剂(如克拉维酸和舒巴坦)联合制剂可使氨苄西林、阿莫西林、替卡西林、哌拉西林、头孢哌酮等抗生素的抗菌谱增广,抗菌作用显著增强,从而对多种产β-内酰胺酶的细菌产生明显协同作用;现有制剂有阿莫西林/克拉维酸钾、替卡西林/克拉维酸钾、舒他西林(氨苄西林-舒巴坦)、头孢哌酮/舒巴坦(头孢哌酮-舒普深)等,可用于脆弱类杆菌等感染。厌氧菌感染部位不同,其致病菌种类也不相同,故可根据不同部位的致病菌种类,选用适当的抗菌药物。

  ①口腔厌氧菌感染:致病菌为口腔寄殖菌群,主要为消化链球菌、梭形杆菌属、韦荣球菌属、口腔类杆菌及真杆菌属等。首选青霉素,次选红霉素等大环内酯类或克林霉素。

  ②呼吸系统厌氧菌感染:主要致病菌为消化链球菌、产黑素普氏菌、梭杆菌属、梭菌属和脆弱类杆菌,多数呈混合感染。首选克林霉素,次选氯霉素或甲硝唑,均宜与氨基糖苷类抗生素联合。

  ③腹腔内厌氧菌感染:常见致病菌为脆弱类杆菌、梭菌和厌氧球菌,常与兼性菌混合。首选甲硝唑或克林霉素,次选氯霉素,均宜与氨基糖苷类联合。

  ④妇产科厌氧菌感染:主要致病菌为厌氧链球菌、类杆菌、梭形杆菌和梭菌,可有兼性菌混合感染。首选青霉素类,次选克林霉素或甲硝唑。可与氨基糖苷类联合。

  ⑤中枢神经系统厌氧菌感染:常见致病菌为消化链球菌、梭杆菌、脆弱类杆菌,部分呈混合感染。首选氯霉素加青霉素类,或甲硝唑加青霉素类。剂量均宜大。

  ⑥骨与关节厌氧菌感染:较少见。致病菌以类杆菌为主,首选克林霉素,次选氯霉素或甲硝唑。

  ⑦皮肤软组织厌氧菌感染:常由产气荚膜梭菌、厌氧球菌引起。首选青霉素,次选克林霉素。

  ⑧艰难梭菌所致伪膜性肠炎:首选万古霉素(口服)或甲硝唑。曲伐沙星因其肝毒性,已停止使用,美国FDA规定仅用于具有特殊指征的ICU患者。

  3.其他治疗 支持和对症治疗包括维持水、电解质平衡,输血,纠正休克,止痛、肾衰竭的治疗,患肢的固定等亦属重要。并发血栓性静脉炎或DIC时,有应用肝素等抗凝剂的指征。由产气荚膜梭菌造成流产后感染或败血症而并发血管内溶血时,可应用换血疗法。破伤风或肉毒梭菌感染时,毒素是重要的致病因子,此时,抗毒素的应用尤为重要。此外可给氧,包括局部应用3%过氧化氢溶液冲洗和全身给药,重症患者可考虑高压氧舱治疗。

  (二)预后

  厌氧菌败血症有4/5为单纯的厌氧菌感染,病死率在50%以上。

  1.厌氧菌的分离与鉴定

  (1)标本的采集与运送:厌氧菌为人体普遍存在的正常菌群,尤多见于腔道口黏膜组织,因此标本采集过程中应避免为正常菌群所污染。标本应从正常无菌部位或通过严格无菌操作采取,如血液、胸腹腔液、心包液、脑脊液、关节液,以及通过外科无菌手术抽得的脓液;或通过特殊技术,如经纤维支气管镜取得的下呼吸道标本、由阴道后穹隆抽出的盆腔脓液等标本均不接触正常菌群,因而都属合格的标本。至于口腔和鼻咽拭子、肛拭和阴道拭子、胃与小肠内容物、咳出的痰液、未经局部消毒而排出的尿、流出的脓等标本一般不作厌氧培养,因已有污染可能,检出结果无参考意义。为避免接触正常菌群,不同部位的标本有特殊的采集方法;肺部感染痰液标本,在有经验者以经气管直接穿刺抽取较为可靠,但在严重缺氧,有出血倾向和剧咳的患者禁忌;尿液标本以经皮肤从耻骨上穿刺取得为可靠,但此法临床难以推广,目前仍以清洁中段尿为主;女性生殖道感染标本收集时应先清洁消毒阴道和宫颈,小心扩张宫颈口,然后以外套消毒指套的针筒或无菌塑料套管伸入宫颈管或宫颈内吸出分泌物,或可作子宫直肠窝穿刺,可得未污染的标本;鼻窦、其他窦道或深伤口等,可在皮肤消毒后,用空针连着导管尽可能深入抽取。怀疑有败血症者,应在用抗菌治疗前短期内采血2~3次,采血量多,阳性率高,一般血液与培养液的比例以1∶10~1∶20为宜;抗凝剂以选择多聚茴香磺酸钠为宜,因其具有抗补体、抑制血液正常杀菌活力和白细胞吞噬活性,可使细菌生长迅速,阳性率提高。此外用溶血离心法处理血标本亦可显著提高培养率。且提早出结果。标本采集后应尽量不接触空气,标本运送可采用下列方法:①针筒运送法:用于运送各种液体标本,用无菌针筒抽取标本后,排出多余的空气,针尖插入无菌橡皮塞、隔绝空气,运送至实验室;②无氧小瓶运送法:通常用以运送少量脓液,以无菌青霉素小瓶采样,瓶内装培养基0.5ml,加少量亚甲蓝或刃天青(resazurin)作为氧化还原指示剂,加盖密封;③大量液体标本运送法:装满标本瓶,即可驱除瓶中空气,加盖密封运送;③大量液体标本运送法:装满标本瓶,即可驱除瓶中空气,加盖密封运送;④组织块运送法:组织块置密闭厌氧罐中运送,罐内放入一团以酸化硫酸铜浸泡处理过的钢丝馏以吸氧;⑤厌氧菌培养袋运送法:患者标本床旁接种于预还原厌氧灭菌培养基,然后将平板放入厌氧袋中运送。棉拭子最好勿用,如系棉签采集的标本,应直接将之插入预还原培养基如硫乙醇酸钠(THIO)培养基中洗出,挤干,将洗出悬液再按上述吸出物(抽出物)接种培养基即可。

  (2)培养:培养基于接种前必须处于无氧状态。为达到此目的,可:①初代培养用的平板应新鲜配制,4h内用完;或放人充以二氧化碳的不透气密封塑料袋中,4℃保存,1~2天内用完;②用前放入无氧环境,使预还原24~48h;③用预还原厌氧灭菌法配制的培养基,即在整个配制和分装过程中均通入二氧化碳,使培养基不接触氧;④液体培养基使用前煮沸10mm。驱除溶解其中的氧气,迅速冷却后立即接种。非选择性培养基:目前最常用者为牛心脑浸出液和布氏菌肉汤两种基础培养基,加入氯化血红素5μ/ml、维生素K110μg/ml、0.5%酵母浸出液、5%~10%羊血等制成血平皿,分别为BHIB和BRU,几能培养出所有厌氧菌。原上海医科大学与上海生物制品研究所合作试制的厌氧菌干燥培养基,经广泛应用,效果良好。选择性培养基:利用选择性培养基,可在众多的细菌中,选出主要的致病菌,可根据标本的来源,选择相应的培养基。目前常用的选择性培养基有:①卡那霉素-万古霉素溶血平皿(KVLB)。可抑制多数兼性厌氧菌,使产黑素普氏菌早期形成黑色素;如用于选择卟啉单胞菌属,万古霉素的浓度以2ng/ml或以下为宜(原配方中的浓度为7.5ng/m1);②类杆菌胆汁七叶苷琼脂(BBE),脆弱类杆菌组细菌和死亡梭杆菌能耐胆汁,并能水解七叶灵,使培养基呈黑色,菌落周围有黑晕;③卵黄琼脂(EYA),用于选择产气荚膜梭菌;④苯乙醇血琼脂(PEA),抑制变形杆菌和其他肠杆菌科细菌,有利于厌氧菌的生长;⑤环丝氨酸-头孢西丁-果糖琼脂(CCFA),选择艰难梭菌;⑥改良Fm培养基,选择梭杆菌;⑦乳酸钠培养基,选择韦荣球菌等。在标本接种前,如能先进行直接涂片染色镜检,以了解细菌的形态和染色性,初步估计标本中的可能细菌,再选用培养基将更具针对性。厌氧菌中的放线菌属、双歧杆菌属、乳杆菌属和消化链球菌属等都有不少菌种或菌株为微需氧菌,通过用同一菌落分别在有氧、无氧或5%~10%二氧化碳环境中进行培养的耐氧试验(aerotolerance test),可测出各种细菌对氧的需求,而命名为需氧、厌氧、微需氧等不同类型的细菌。厌氧菌接种后应放入厌氧培养装置和仪器以维持厌氧环境。目前临床常用的厌氧培养装置有厌氧培养罐(anaerobic jar),或厌氧缸、厌氧袋和厌氧箱或厌氧室(chamber)三种系统,三者对临床常见厌氧菌的检出率基本相同,但以厌氧培养罐最简便实用,厌氧培养罐可用泵抽气充气或化学方法去除操作环境中的游离氧,而以N2(80%),CO2(10%)、H2(10%)取代,建立厌氧环境。H2在催化剂(氧化钯)存在的情况下,可与残留的氧化合而形成水。罐中可放亚甲蓝作指示剂。接种后的培养基置厌氧环境中孵育,48h后进行初次检查。如无生长继续孵育,同时再接种一平皿进行孵育,两者均无生长者作为阴性,故培养一般需1周以上才能作出结论。

  (3)鉴定:厌氧菌的常规鉴定包括菌落形态、溶血性、色素产生、经紫外线照射有无荧光现象、菌落涂片、染色和镜检、生化反应、动力、毒力试验等;其中糖发酵试验为基本的生化反应,常规采用试管法,培养基用量大,需时长,目前已发展微量、快速、商品化的鉴定系统。国外有专供厌氧菌鉴定的多种检测系统和快速鉴定系统,使厌氧菌的鉴定标准化,并可与微机联用逐步自动化。已有下列几种鉴定系统:①推断性平皿(presumpto plates):是由美国CDC实验室Lombard与Dowell两学者设计制成,故亦称LD琼脂,乃将多种试验集合制成专门比的平皿培养基,称为推断性平皿(pp),pp共有pp1、pp2、pp3三种。每一种平皿划分为四个区、三个平皿共12个区(包括pp1的LD琼脂和七叶苷、卵黄与胆汁,pp2的DNA、葡萄糖、牛乳与淀粉。以及pp3的甘露醇、乳糖、鼠李糖与明胶等琼脂)可测定厌氧菌的18种不同特性。纯培养接种于pp后需在厌氧环境下孵育48h后观察结果,对照厌氧菌的分类特征,和该商品所提供的鉴定表格可作出推断性鉴定。②生化微量鉴定系统(biochemical-based minisystem):其所进行的试验与常规检验系统测试者大多相同。但制成小形塑料条或盘。例如APl20A即为一塑料长盒,内有20个,内置试剂用以检测细菌的吲哚生成、触酶、尿素酶、七叶苷水解、明胶液化和对16种糖的发酵活力;使用本系统时,细菌混悬液加入内后需置厌氧环境中孵育24~48h,观察结果,读数可查对生产者提供的电码本。③细菌已形成酶活性的微量鉴定系统(pre-existing enzyme-based minisystem),采用小形塑料板或卡。细菌已形成的酶与微量基质(酶作用物)作用后能发生迅速反应,菌液加入板上的内后无须置厌氧环境孵育,4h即可观察结果,已有AN-IDENT(21种试验)、Rapid ANAAⅡ(18种试验)、Microscan(24种试验)等系统生产。

  2.气相色谱分析 主要包括细菌代谢产物和细胞成分的分析。

  (1)厌氧菌代谢产物的气相色谱分析:厌氧菌的特点之一为代谢过程中产生各种挥发性和非挥发性短链脂肪酸以及醇类产物。不同菌属与菌种所产生脂肪酸、醇的种类和数量不同,因此可用气相色谱分析鉴定。厌氧菌产生的挥发性脂肪酸有醋酸、丙酸、丁酸、异丁酸、戊酸、异戊酸、己酸、异己酸等;非挥发性脂肪酸有丙酮酸、乳酸、琥珀酸等,不能直接进行气相色谱分析,必须先用甲醇或三氟乙硼等酯化,生成甲基衍生物再行氯仿提取进行气相色谱分析。临床标本(如脓液等)中也可有脂肪酸累积,故可以乙醚或氯仿提取制谱分析,在收到标本1h内即可作出有无厌氧菌的初步诊断,但为确诊是何种厌氧菌必须作进一步鉴定。

  (2)厌氧细胞成分的气相色谱分析:将细菌细胞皂化释出脂肪酸,加入甲醇甲基化后进行气相色谱分析,鉴定结果客观,重复性好。

  3.免疫学检查及其他 荧光抗体技术(包括直接和间接)能成功地识别各种厌氧菌(如类杆菌、梭菌、梭形杆菌、短棒菌苗等)。临床厌氧菌感染中,致病菌以脆弱类杆菌(Bf)最为常见。国外虽有荧光抗体商品,但价格昂贵。国内学者从分离得的Bf中,精筛出一株Bf,制备得高价免疫血清,以荧光标记后,检测Bf,阳性率达100%,而非Bf菌荧光抗体染色均为阴性;此外亦进行了间接免疫荧光法用于诊断产气荚膜梭菌(Cp)、Bf、产黑素普氏菌、核梭杆菌等感染的研究,并与细菌培养法比较,两者的符合率相当高;用免疫酶标组化诊断Cp,与培养法和荧光抗体染色法的结果进行比较,三者的阳性率基本一致,有快速诊断价值;用酶标抗体直接染色快速诊断牙周病,与培养法比较,符合率在90%以上,方法简便、实用。国内亦已开始应用Bf DNA探针于临床,其敏感性为89.8%,特异性为97.3%。基因扩增技术亦已用于诊断研究。

  并发症多见,大部分与原有的多种基础疾病有关,年轻人以及体质好的病人并发症少。老年人以及体质低下,特别是重症病人(带有气管插管、呼吸机辅助呼吸的病人)并发症较严重可有:休克、败血症、脓毒血症、心律失常、水电解质紊乱、酸碱失衡、呼吸衰竭、心力衰竭、多器官功能性衰竭等,严重还可并发心肌脓肿。并发症出现后,病情重,进展快,死亡率高。故一旦确诊厌氧菌感染应进行积极的治疗。

  1.尽可能防止发生降低组织氧化-还原电势的情况。

  2.防止体内正常厌氧菌群:或体外厌氧菌引入伤口、闭合空腔等。对外伤伤口应尽快彻底清创,去除异物和无效腔,重建良好的血供;腹部贯穿性外伤,尤其是累及结肠时,有预防应用抗生素的指征。慢性病灶如慢性中耳炎、鼻窦炎、乳突炎应予积极治疗,以预防颅内厌氧菌感染。体弱、神志不清或有吞咽困难者,进食时应注意防止吸入。有瓣膜病变的心脏病患者行牙科、口腔手术时应予预防性抗菌治疗,为预防产后败血症应注意胎膜早破、产程延长和产后出血的处理。

  及时处理感染使之在扩散前被局限于特定的部位可以预防严重的厌氧菌感染。仔细地清洁伤口,清除异物和早期开始抗生素治疗是有效的预防措施。在腹部外科手术前后及手术时静注抗生素被用于预防感染。


1宜吃抗菌消炎的食物; 2宜吃增强免疫力的食物; 3宜吃清热解毒的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
芦荟丁 芦荟酊是抗菌性很强的物质,能杀灭多种真菌、霉菌、细菌、病毒等病菌,抑制和消灭病原体的发育繁殖。 每天100-300克为宜。
牛奶 牛奶富含有大量的优质蛋白质营养物质,具有增强人体免疫力,提高抗病能力的作用,有利于患者身体的恢复。 每天300-500毫升为宜,热饮为佳。
柠檬 柠檬富含有大量的维生素,具有清热解毒,促进身体有害物质的排出,有利于患者身体的恢复。 每天泡水喝300-500毫升为宜。

1忌吃富含油脂的食物;如猪油、肥肉、羊油; 2忌吃辛辣刺激的食物;如花椒、辣椒、生蒜; 3忌吃腌制的食物;如咸鱼、咸蛋、咸鸡。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
猪油 猪油富含有大量的油脂,油脂容易滋养细菌,导致炎症细菌大量的繁殖,加重患者的病情,不利于患者身体的恢复。 宜吃低脂的食物。、
辣椒 辣椒的刺激性是比较大的,容易刺激炎症部位,导致充血,肿胀,加重患者的病情,不利于患者身体的恢复。 宜吃清淡的食物。
咸鸡 咸鸡是含有大量的盐分的食物,容易导致水钠储溜,导致水肿,加重患者身体的病情,不利于患者身体的恢复。 宜吃低盐低脂的食物。
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