本文主題:原发性高血压专题 -- 原发性高血压的原因 原发性高血压的治疗方案

原发性高血压

  高血压可分为原发性及继发性两大类。在绝大多数患者中,高血压的病因不明,称之为原发性高血压,占总高血压着的95%以上;原发性高血压,又称高血压病,患者除了可引起高血压本身有关的症状以外,长期高血压还可成为多种心脑血管疾病的重要危险因素,并影响重要脏器如心、脑、肾的功能,最终可导致这些器官的功能衰竭。

       血压升高与多种因素有关,主要包括以下因素:

  1.性别和年龄 世界上绝大多数地区,高血压患病率男性高于女性,尤其35岁之前;35岁之后女性高血压患病率及血压升高幅度可超过男性,可能与女性妊娠、孕期及产后饮食习惯和内分泌变化有关。无论男女,平均血压随年龄增长而增高,其中收缩压增高比舒张压更明显。

  2.职业 从事脑力劳动和紧张工作的人群高血压患病率较体力劳动者高,城市居民较农村居民患病率高,且发病年龄早,其可能原因与生活紧张程度、精神因素、心理因素和社会职业有关。

  3.饮食与血压 业已证实,摄入过多钠盐,大量饮酒,长期喝浓咖啡,膳食中缺少钙,饮食中饱和脂肪酸过多、不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值降低,均可促使血压增高。相反,饮食中有充足钾、钙、镁和优质蛋白,则可防止血压增高。素食为主者血压常比肉食为主者低,而经常食鱼地区血压水平也往往较低。由此可见,饮食和营养因素对血压调节具有十分重要的作用。

  4.吸烟 吸烟不仅对呼吸系统有不良影响,也是导致冠心病的危险因子,并可使血压升高,烟草中烟碱和微量元素镉含量较高,吸入过多的烟碱和镉可导致血压升高。

  5.肥胖和超体量 肥胖者高血压患病率是体重正常者的2~6倍。高血压、肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高甘油三酯血症和低的高密度脂蛋白胆固醇血症往往合并存在,而高血压和糖尿病常易诱发动脉粥样硬化性心血管病。因此减肥不仅可降低血压,对控制糖尿病和冠心病均有裨益。

  6.遗传 高血压与遗传有一定关系。多数学者认为高血压属多基因遗传。流行病学调查发现高血压患者的孪生子女高血压的患病率明显提高,尤其是单卵双生者;父母均患高血压者,其子女患高血压概率高达45%。相反,双亲血压均正常者,其子女患高血压的概率仅为3%。目前认为原发性高血压是一种某些先天性遗传基因与许多致病性增压因素和生理性减压因素相互作用而引起的多因素疾病。

  7.地区差异 不同地区人群血压水平不尽相同,我国北方地区人群收缩压平均数比南方地区高,高血压的患病率也相应增高,其可能原因与气候条件、饮食习惯、生活方式等有关外。不同种族人群之间血压水平的差异,除上述因素外,还可能与遗传因素有关。

  8.精神心理因素 精神紧张,不良的精神刺激、文化素质、经济条件、噪音、性格等均可能影响血压水平。

 

  高血压可分为原发性及继发性两大类。在绝大多数患者中,高血压的病因不明,称之为原发性高血压,占总高血压着的95%以上;原发性高血压,又称高血压病,患者除了可引起高血压本身有关的症状以外,长期高血压还可成为多种心脑血管疾病的重要危险因素,并影响重要脏器如心、脑、肾的功能,最终可导致这些器官的功能衰竭。

  在诊断高血压病进行鉴别诊断时一定要牢记两个多数:一是高血压人群中多数为原发性高血压;二是继发性高血压患者中,多数病因与肾脏有关,包括肾实质(肾实质性高血压、肾素瘤等)、肾动脉(肾血管性高血压),以及与肾上腺皮质有关的原发性醛固酮增多症、与肾上腺髓质有关的嗜铬细胞瘤。对高血压患者作鉴别诊断时,不可能也没有必要实施每一种继发性高血压的每项鉴别诊断措施。因此,应该有一定的思路和程序,也就是对具有不同临床特点的高血压患者,想到不同的引起高血压的病因,再采用某些特殊的检查方法加以排除或证实,从而使高血压的病因得以明确,同时减少病人不必要的痛苦和经济负担。

  诊断继发性高血压的主要线索:

  1.20岁前或60岁后出现的高血压。

  2.血压水平>180/110mmHg(24.0/14.7kPa)。

  3.动态血压 继发性高血压患者无明显昼夜节律变化,而夜间SBP/日间SBP或夜间DBP/日间DBP>90%,对继发性高血压得诊断敏感性更高。

  4.提示有继发性高血压的特征性表现,如无诱因的低钾、腹部杂音、心动过速、出汗、震颤等。

  5.常规降压治疗效果不佳。

  根据以上的线索,通过综合分析,按继发性高血压有关原发病的临床特点加以组合,联想到继发性高血压的各种相关疾病,初步确定某种继发性高血压的可疑对象,再通过进一步的生化检验和特殊检查完成对某种继发性高血压疾病的排除和确诊。

  保持健康的生活方式有助于防止和延缓高血压的发生。

  1.减少钠盐摄入

  钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险,而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组织每日应少于6克的推荐,而钾盐摄入则严重不足,因此,应采取各种措施尽可能减少钠盐的摄入量,并增加食物中钾盐的摄入量。主要措施包括:

  (1)尽可能减少烹调用盐,建议使用可定量的盐勺;

  (2)减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量;

  (3)少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品,如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货;

  (4)增加蔬菜和水果的摄入量;

  (5)肾功能良好者,使用含钾的烹调用盐。

  2.控制体重

  超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一,而以腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险,适当降低升高的体重,减少体内脂肪含量,可显著降低血压。衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体质指数[计算公式为:体重(公斤)÷身高(米)]和腰围。前者通常反映全身肥胖程度,后者主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常体质指数为18.5~23.9kg/m,在24~27.9 kg/m为超重,提示需要控制体重;BMI≥28kg/m为肥胖,应减重。成年人正常腰围<90/85cm(男/女),如腰围≥90/85cm(男 /女),同样提示需控制体重,如腰围≥95/90cm(男/女),也应减重。

  最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。在饮食方面要遵循平衡膳食的原则,控制高热量食物(高脂肪食物、含糖饮料及酒类等)的摄入,适当控制主食(碳水化合物)用量。在运动方面,规律的中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法。减重的速度因人而异,通常以每周减重0.5~1kg为宜。对于非药物措施减重效果不理想的重度肥胖患者,应在医生指导下,使用减肥药物控制体重。

  3.不吸烟

  吸烟是一种不健康行为,是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。吸烟可导致血管内皮损害,显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。戒烟的益处十分肯定,而且任何年龄戒烟均能获益。烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病,不仅戒断困难,复发率也很高。因此,医生应强烈建议并督促高血压患者戒烟,并鼓励患者寻求药物辅助戒烟(使用尼古丁替代品、安非他酮缓释片和伐尼克兰等),同时也应对戒烟成功者进行随访和监督,避免复吸。

  4.限制饮酒

  长期大量饮酒可导致血压升高,限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险。我国男性长期大量饮酒者较多,在畲族等几个少数民族女性也有饮酒的习惯。所有研究者均应控制饮酒量。每日酒精摄入量男性不应超过25克;女性不应超过15克。不提倡高血压患者饮酒,如饮酒,则应少量:白酒、葡萄酒(或米酒)与啤酒的量分别少于50ml、100ml、300ml。

  5.体育运动

  一般的体力活动可增加能量消耗,对健康十分有益。而定期的体育锻炼则可产生重要的治疗作用,可降低血压、改善糖代谢等。因此,建议每天应进行适当的30分钟左右的体力活动;而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼,如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。典型的体力活动计划包括三个阶段:

  (1)5~10分钟的轻度热身活动;

  (2)20~30分钟的耐力活动或有氧运动;

  (3)放松阶段,约5分钟,逐渐减少用力,使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。运动的形式和运动量均应根据个人的兴趣、身体状况而定。

  6.减轻精神压力,保持心理平衡

  心理或精神压力引起心理应激(反应),即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。长期、过量的心理反应,尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。精神压力增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病态心理,包括抑郁症、焦虑症、A型性格(一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格)、社会孤立和缺乏社会支持等。应采取各种措施,帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理,必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。


  1.体格检查

  仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况,体格检查包括:正确测量血压和心率,必要时测定立卧位血压和四肢血压;测量体重指数(BMI)、腰围及臀围;观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿;听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音;触诊甲状腺;全面的心肺检查;检查腹部有无肾脏增大(多囊肾)或肿块,检查四肢动脉搏动和神经系统体征。

  2.实验室检查

  (1)基本项目 血生化(钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐);全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容;尿液分析(尿蛋白、糖和尿沉渣镜检);心电图。

  (2)推荐项目 24小时动态血压监测(ABPM)、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖(当空腹血糖≥6.1mmol时测定)、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量(糖尿病患者必查项目)、尿蛋白定量(用于尿常规检查蛋白阳性者)、眼底、胸片、脉搏波传导速度(PWV)以及踝臂血压指数(ABI)等。

  (3)选择项目 对怀疑继发性高血压患者,根据需要可以分别选择以下检查项目:血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素(MN)及甲氧基去甲肾上腺素(NMN)、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者,进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。


  高血压的并发症按受损的靶器官分为心脏、脑血管、肾脏、眼底、大动脉及周围动脉闭塞等。

  1.左心室肥厚 既往认为,高血压病并发的左心室肥厚是心脏的一种生理性、良性、适应性的代偿过程,然而近年研究发现,左心室肥厚是心血管病发病率及病死率的独立的、重要的预测因素,它已成为高血压病治疗与预防的新靶点。

  高血压患者中左心室肥厚的确切发生率不明。Framingham心脏研究调查美国Framingham地区1950~1989年高血压及左心室肥厚的流行趋势时发现,随着抗高血压药物的广泛应用,心电图检出左心室肥厚者明显减少,普通人群中男性自4.5%减至2.5%;女性自3.6%减至1.1%。轻、中度高血压病患者左心室肥厚发生率20%~50%,重度高血压病患者左心室肥厚发生率高达90%。据推测,男性高血压病患者左心室肥厚发生率25%,女性高血压患者左心室肥厚发生率26%。

  2.冠心病 除2型糖尿病及吸烟之外,高血压是冠心病的最强危险因素。高血压病并发冠心病患者约为血压正常者的2倍。50%男性冠心病及75%女性冠心病有高血压。在西方国家,高血压导致冠心病的危险是脑血管病的2~3倍,多数高血压病患者死于冠心病。比较而言,收缩压对冠心病的易患影响比舒张压更大。例如,男性收缩压19.7~21.3kPa(148~160mmHg)与收缩压<19.7kPa(148mmHg)者相比,前者冠心病危险是后者的2倍。

  3.心力衰竭 在Framingham心脏研究中,冠心病及高血压是充血性心力衰竭的最常见原因,约占90%。对普通人群的多变量分析表明,在男性,高血压占心力衰竭原因的39%,在女性,高血压占心力衰竭原因的59%。高血压病患者发生心力衰竭的危险是无高血压病患者2~3倍。对高血压病的长期(36年)研究表明,35~64岁男性高血压,心力衰竭的相对危险4.0,65~94岁男性高血压,心力衰竭的相对危险1.9;35~64岁女性高血压,心力衰竭的相对危险3.0,65~94岁女性高血压,心力衰竭的相对危险1.9。由于降压药物的广泛应用,使高血压并发心力衰竭的比例大幅下降,目前占心力衰竭原因的10%~20%。

  4.心律失常 高血压病可并发各种心律失常,包括房性心律失常、室性心律失常、房室传导阻滞及室内传导阻滞等。文献报道的心律失常发生率20%~90%,差异较大的原因是记录心律失常的方法不同。早期应用普通心电图,而近年多采用Hoher监测,在评价Hoher结果时,采用的诊断标准也不尽一致。

  5.心脏性猝死 猝死(Sudden death)指自然发生、出乎意料的突然死亡。心脏性猝死指因心脏原因引起的猝死。心脏性猝死约占心血管病死亡原因的50%,主要由急性冠状动脉事件诱发的恶性室性心律失常所致,约占心脏性猝死原因的80%。高血压并发心脏性猝死并非少见,有人统计,至少1/3高血压患者的死亡是心脏性猝死。

  6.短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作(trasient ischemic attack,TIA)指局灶性脑缺血或视网膜缺血所致的短暂性神经功能障碍。发病突然,持续时间多在数分钟或数小时,24h内完全恢复,不留任何后遗症,但可反复发作。据估计,美国每年发生TIA者20万~50万人,约500万美国人曾被诊断为TIA。因为许多TIA并未引起医学关注,TIA发生率常常被低估。在TIA诸多危险因素中,高血压名列第一。据统计,40%的TIA伴高血压。

  7.缺血性脑卒中 在西方国家,高血压病的死亡原因中,心力衰竭占首位,卒中占第2位;在我国,卒中占第1位,心力衰竭占第2位。卒中发生率随增龄而上升,男性稍多见。在西方,由于对吸烟及其他危险因素的有效控制,以及降压药物的广泛使用,卒中发生率呈逐年下降趋势。但由于人口老化,卒中的绝对数仍在上升,预计于2015年达顶峰。目前,美国每年约70万人卒中。据统计,我国卒中病死率为男性228/10万,女性156/10万。80%~85%的卒中为缺血性卒中,15%左右为出血性卒中。

  8.出血性脑卒中 原发性出血性脑卒中包括原发性脑出血与原发性蛛网膜下腔出血。据统计,在脑出血患者中,94%有高血压病史,高血压是脑出血最重要的危险因素。全世界每10万普通人群中,发生脑出血者10~20人。发病率随增龄而上升。男性较女性多见。在我国,脑出血占高血压患者死因的首位。

  9.高血压性脑病 指血压急剧、持续升高导致的急性脑循环障碍综合征。虽然高血压患者中高血压脑病的确切发病率不清,但包括高血压脑病在内的高血压危重症发病率在1%以下。

  10.高血压性肾脏病 肾脏与高血压的关系密切。肾脏是调节血压的重要器官,同时又是高血压病损害的主要靶器官之一。二者相互影响,甚至构成恶性循环。据报道,未经治疗的高血压患者尿蛋白发生率42%,约18%高血压病最终出现肾功能不全,10%~18%死于肾功能衰竭。而终末期肾病(ESRD)归因于高血压者占49%。因高血压性肾硬化行肾移植者,占全部肾移植患者的25%。高血压性肾损害多见于65岁以上的老年人,男性更易发生。

  11.高血压性视网膜病 眼底是全身惟一能在直观下看到的小血管及其有关变化的部位,并在一定程度反映体内其他重要器官的情况。高血压病早期,眼底往往正常,并可维持相当长时间,当血压持续升高时,可引起全身小动脉硬化,发生于视网膜者,称为高血压视网膜动脉硬化,或高血压视网膜病。据估计,约70%高血压病患者并发高血压视网膜病。年龄越大,高血压病程越长,发病率越高。

  12.主动脉瘤 动脉瘤指动脉壁异常扩张,其扩张后管腔直径是正常直径的1.5倍以上。常累及主动脉、髂动脉,其次是奈动脉、股动脉及颈动脉。其中,主动脉瘤可发生于腹主动脉、胸主动脉(降主动脉)、升主动脉及主动脉弓。主动脉瘤的存在常是主动脉弥漫性病变的标志:25%~28%胸主动脉瘤患者同时罹患腹主动脉瘤,13%主动脉瘤患者存在多发性动脉瘤。主动脉瘤中,以腹主动脉瘤最多见,占主动脉瘤3/4左右,最常发生于肾动脉之下的腹主动脉。腹主动脉瘤以男性多见,男女之比约4∶1。在西方,65岁男性腹主动脉瘤(直径≥3cm)发生率约6%,以后每增长10岁,发生率上升6%,55岁以下的女性罕见。

  13.主动脉夹层 主动脉夹层指主动脉腔内的血液渗入主动脉壁中层。本病为少见致命性疾病,但发生率往往被低估。据估计,美国每年10万男性中死于主动脉夹层者约2人,10万女性中约0.8人。在大系列的尸解中,主动脉夹层检出率在0.2%~0.8%,而生前明确诊断者占40.4%~84%。男性较女性多见,男女之比约2∶1~5∶1。75%发生于40~70岁,大多集中于50~65岁。

  14.闭塞性周围动脉粥样硬化 闭塞性周围动脉粥样硬化亦称周围动脉病,指动脉粥样硬化累及周围动脉,引起肢体动脉血管狭窄以致闭塞,导致患肢缺血等症状。年龄60岁以上男性症状性闭塞性周围动脉粥样硬化发生率2%~3%,女性1%~2%。无症状性闭塞性周围动脉粥样硬化发生率约为症状性的3~4倍。经年龄调整后,闭塞性周围动脉粥样硬化发病率约12%。

  高血压病的预防不仅要降低高血压病患病率,更重要的是减少或延缓心,脑血管并发症的出现,高血压病预防分为三级:一级预防即针对高血压病高危人群,也针对普通人群,是在存在危险因素而尚未发生高血压时采取预防措施,二级预防是针对已诊断高血压病患者进行系统地有计划地全面治疗,以防止病情加重或发生并发症,实质上就是动脉硬化,脑卒中,冠心病等的一级预防,三级预防是指高血压病危重患者的抢救,防止并发症的发生,减少死亡,同时也包括抢救成功后的康复治疗,显然,高血压病预防重点在一级预防和二级预防。

  1.高血压的一级预防措施

  (1)减轻体重:超重和肥胖是高血压的主要危险因子,按中国最近制定的标准,体重指数>23时称为超重,减重的主要措施是限制过量进食,增加运动量。

  (2)合理膳食:包括减少钠摄入,适当增加钾,钙,镁摄入,减少膳食中的脂肪。

  (3)限制饮酒:有研究认为,饮酒与血压呈u型曲线关系,并存在阈值反应(40g酒精为阈值),为预防高血压,最好不饮酒;有饮酒习惯者,应戒酒或尽量少饮酒(<50m1/d=。

  (4)增加体力活动:体力活动少者发生高血压的危险是体力活动多者的1.52倍,因此,提倡坚持经常性的体力活动,尤其是有氧运动。

  (5)心理平衡:个人因素及环境因素造成的心理压力常使患者采取不良生活方式,后者与高血压及心血管病的危险性升高有关,因此应正确对待及设法缓解各种心理压力。

  2.高血压的二级预防措施 高血压的合理治疗包括:

  (1)应用简便,有效,安全,价廉的抗高血压药物使血压降至正常。

  (2)保护靶器官。

  (3)兼顾其他危险因素的治疗。

  (4)提高生活质量。

  总之,应采取综合性措施,因人而异的个体化治疗,以达最佳疗效。

  3.开展高血压社区综合防治是根本途径

  (1)医院健康教育:各级各类医疗保健机构及其工作人员,在临床实践中施行医疗保健的同时,实施健康教育,通过健康教育实现三级预防。

  (2)社区综合防治:建立防治网络,并进行人员培训,进行流行病学调查,包括基线调查及前瞻性心,脑血管病调查,人群分组和实施干预措施,对参加防治的对象进行随机分组,对干预组实施三级预防措施。

  4.心血管多种危险因素的联合干预 几项人群研究表明,虽然随机临床试验已证实降低血压的益处,但是,经过治疗的高血压患者其冠心病,脑卒中发生率及总病死率仍明显高于非高血压患者,观察表明,经过治疗的高血压患者与非高血压病患者相比,前者动脉硬化程度更严重,LVN更明显,因此提出,在产生高血压病并发症过程中,有多种危险因素参与,在预防及治疗高血压的同时,应进行心血管多种危险因素的联合干预。

  (1)戒烟:戒烟能降低多种疾病包括卒中的危险性,对中青年尤为明显,35岁之前戒烟者与不吸烟者预期寿命无差异。

  (2)降低胆固醇:冠心病危险性下降幅度与胆固醇下降幅度成比例,采用HMG辅酶A还原酶抑制剂使胆固醇下降1~1.5mmol/L(40~60mg/d)时,可使主要冠心病危险性下降l/5~1/3,此外,降低胆固醇也使脑卒中的危险性降低。

  (3)治疗糖尿病:UKPDS试验随访10年的结果表明,胰岛素和磺酰脲类降糖药可使糖尿病微血管病事件发生率下降l/4,虽然冠心病有明显下降之趋势,但对大血管事件的影响尚不清楚。

  (4)抗血小板治疗:对冠心病患者,应用阿司匹林等抗血小板药物能降低脑卒中病死率,对无心血管病史者,抗血小板治疗能降低冠心病危险性,但是否降低卒中或总心血管病死亡危险尚不清楚,HOT研究证实,每天服用阿司匹林75mg,冠心病事件下降1/3,但缺血性脑卒中或心血管病病死率均无明显下降。

  (5)其他危险因素的干预:有证据显示,减轻体重,运动,降低纤维蛋白原可改善心血管病危险性,但尚未被大型临床试验所证实,补充抗氧化类维生素如维生素C,维生素E和降低半胱氨酸的维生素如叶酸,维生素B12,降低尿酸水平可能有好处,但尚需大型临床试验证实。


1.宜吃高蛋白有营养的食物 2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物 3.宜吃高热量易消化食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
鱼类 鱼类蛋白可改善血管弹性和通透性,促进钠排出,使高血压和脑卒中的发病率降低。 清炖和红烧,等等多种做法都可以的。
瘦肉 富含蛋白质。富含优质动物蛋白,对身体大有裨益。 瘦肉炒菜即可。
蛋 类 富含植物蛋白。 黄豆浸泡6~16小时,备用;将浸泡好的黄豆一起放入豆浆机,加入适量水,打碎煮熟即可食用。

1.忌吃油腻难消化食物 2.忌吃油炸、熏制、烧烤、生冷、刺激食物 3.忌吃高盐高脂肪食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
牛油 高脂肪食物,会加重本病病情 减少进食肥肉、动物内脏、黄油、鱼籽等含动物脂肪及含胆固醇较高的食物。
黄油 高脂肪食物,会加重本病病情 多吃能保护血管和降血压及降脂的食物。能降压的食物有芹菜、胡萝卜、番茄、黄瓜、木耳、海带、香蕉等。降脂食物有山楂、香菇、大蒜、洋葱、海鱼、绿豆,此外还有草菇、黑木耳、银耳等。
动物肝脏 高胆固醇食物。会加重本病病情 定时定量进食,不过饥过饱,不暴饮暴食。