本文主題:慢性反流性肾病专题 -- 慢性反流性肾病的原因 慢性反流性肾病的治疗方案

慢性反流性肾病

  慢性反流性肾病(chronic reflux nephropathy),以往称为“慢性萎缩性肾盂肾炎”,是间质性肾病的一种,以肾表面的不规则粗大瘢痕、受累肾盏杵状肥大和扩张变形、受累皮质萎陷退缩、膀胱输尿管反流(VUR)为特征。

       反流性肾病的病因是膀胱输尿管反流。膀胱输尿管反流是尿液通过不健全的膀胱输尿管连接处的反流。生理情况下,输尿管最后一段的活瓣机制的解剖功能完整性能防止这种反流。这一活瓣机制包括:输尿管斜行穿过膀胱壁;输尿管壁特殊的肌组织;输尿管口黏膜瓣。前述活瓣机制解剖功能完整性的改变,将导致原发或继发性VUR。

  1.原发性膀胱输尿管反流 原发性VUR临床最常见,多见于小儿,为膀胱黏膜下输尿管段的先天性异常,如先天性膀胱黏膜下输尿管过短,膀胱三角肌组织发育不良等,随着小儿成长,膀胱基部发育完善,反流多数会消失。

  目前普遍认为原发反流大多是由于膀胱黏膜下部分输尿管长度、直径、肌组织或神经支配的先天性缺陷,由于输尿管口异位造成黏膜下部分输尿管过短可能是非常重要的。当膀胱充盈时,黏膜下部分输尿管可能进一步缩短而出现反流,这与反流只发生在膀胱充盈时或排尿过程中的观察结果是一致的。

  原发性VUR明显地具有在青春发育期前自愈的倾向,不伴输尿管扩张的轻度反流(Ⅰ~Ⅱ级)患者有近75%~85%反流停止,中度反流的患者有66%反流消失,伴有输尿管扩张的较严重反流(Ⅲ~Ⅴ级)患者有近25%~30%反流停止。Woodard认为其机制是壁内段输尿管随年龄增长而延长。Heale的研究表明98%的轻度和中度反流的婴儿三年内正常,25%的大量反流婴儿在较长时期内保持正常。Robert的报道证实原发高度反流的持续时间比中度反流长。

  VUR的家庭集中倾向为8%~32%。与散发病例比较,家族性病例反流更严重且更多为双侧性。对43例希腊VUR患儿进行人类白细胞抗原(HLA)检查的结果是,携带HLA Aw19 29的儿童本病发病率较高。

  研究表明在1/20的反流患者,反流与尿路梗阻有关。在轻微反流病例,同时存在的梗阻容易被诊断出;在有输尿管扩张和(或)扭曲的病例,与输尿管扩张不成比例的肾盂扩张提示可能有梗阻。有报道147例VUR患者中17例(14%)同时存在输尿管肾盂连接处梗阻,有学者建议对考虑有输尿管肾盂连接处梗阻的患儿常规行排泄性膀胱尿路造影检查。

  Bisset研究了尿路重复畸形患者的VUR发病率,结果69%的完全尿路重复畸形患者和22%的部分尿路重复畸形患者可见VUR。

  2.继发性膀胱输尿管反流 继发性VUR可继发于多种原因所致的膀胱颈或尿道梗阻(膀胱高压),神经性膀胱(膀胱肌无力)、膀胱结核及膀胱手术后(引起输尿管的损伤)等。常见继发本病的有以下情况,

  (1)输尿管憩室:一些研究指出膀胱不稳定收缩和高压排尿以及输尿管局部先天性薄弱造成的输尿管憩室形成在VUR发生中具有重要作用。

  (2)非神经性神经源性膀胱综合征(nonneurotic neurogenic bladder syndrome):这是一种在临床和放射学上表现为膀胱括约肌不协调的精神和行为紊乱症状,和一种见于儿童的、无解剖和神经异常的膀胱功能性梗阻。这种综合征常表现为尿床、排尿不连续、排尿特征性姿势、反复下尿路感染和膀胱形态学改变,尿动力学检查显示膀胱反射亢进、逼尿肌与括约肌协同困难。这种病理机制与引起所谓“原发性”膀胱输尿管反流并使之持续存在有关。多数病例在神经系统发育成熟后,逼尿肌高活性状态随之消失。

  (3)下尿路功能异常:有两种类型尿动力学特征相反的反流功能异常,无神经异常或肉眼解剖异常。第1种类型存在反流但膀胱具有有力的排尿收缩稳定性,反流常出现在单侧,少见反流性肾病或上尿路异常。第2种类型,常见排尿过程中膀胱收缩乏力和尿道关闭机制功能过强,反流常出现于双侧,反流性肾病或上尿路异常相当常见。

  (4)便秘:便秘引起直肠扩张,直肠扩张造成会阴逼尿肌不协调、三角区扭曲、输尿管瓣膜功能异常,可引起尿路感染、遗尿和VUR。

  (5)累及膀胱输尿管连接部位的炎性疾病:继发性VUR也发生于累及膀胱输尿管连接部位的炎性疾病,如结核和吸虫病等。如果膀胱炎症不损害输尿管黏膜下段,一般不引起VUR。

  (6)膀胱颈病变:膀胱颈梗阻、对膀胱行放射治疗以及其他先天异常可能引起VUR。

  (7)新生物。

  (8)尿路内管道的拔出:有报道2例患者在输尿管镜检查后发生VUR。

  (9)尿道后瓣膜:有尿道后瓣膜的患儿,近半数有严重的膀胱-肾反流,全部病例中的53%肾功能减退,双侧VUR发生率为25%。

  (10)先天性或获得性神经疾病:与先天性或获得性神经疾病有关的VUR发生率较高。在脑脊膜膨出患儿,反流发生率随年龄增加而增高,生后1个月为28%,5岁时为45%。在脊髓发育不良病例,VUR发生率为36%~52%。脊髓损伤8年以上随访报道显示10%的病例有VUR的放射学表现,反流发现于损伤后4~24个月。在星形胶质细胞变性的阿尔茨海默(Alzheimer)病,伴随神经性肠(neurogenic bowel)和神经病变性膀胱(neuropathic bladder),可有多种反流同时存在,包括颊唾液反流、胃食管反流、膀胱输尿管反流、尿道前列腺反流和尿道膀胱反流。

  (11)膀胱炎:有报道在环磷酰胺引起的膀胱炎患者可发生VUR,占39%,且17%有肾积水,13%的患者膀胱纤维化收缩。

  (12)肾移植:有报道术后3天29%的移植肾有肾盂-肾反流,发生反流的移植肾中近半数移植失败,而在无反流的移植肾中移植失败者只有16%,与反流有关的移植肾衰竭进展缓慢,与增加的蛋白尿、镜下血尿、高血压和系膜毛细血管肾病有关。

  3.膀胱输尿管反流分级 目前,被广泛接受的仍是国际儿童膀胱输尿管反流研究组提出的反流程度分级标准:

  Ⅰ级:仅累及输尿管。

  Ⅱ级:累及输尿管和肾盂,肾盏无扩张,肾盏穹窿正常。

  Ⅲ级:输尿管轻、中度扩张和(或)弯曲,肾盂轻、中度扩张,穹窿无或仅轻微变钝。

  Ⅳ级:输尿管中度扩张和(或)弯曲,肾盂、肾盏中度扩张,穹窿锐角消失,但大多数肾盏乳头外形存在。

  Ⅴ级:输尿管、肾盂、肾盏严重扩张和弯曲,大多数肾盏乳头外形消失。

 

  慢性反流性肾病(chronic reflux nephropathy),以往称为“慢性萎缩性肾盂肾炎”,是间质性肾病的一种,以肾表面的不规则粗大瘢痕、受累肾盏杵状肥大和扩张变形、受累皮质萎陷退缩、膀胱输尿管反流(VUR)为特征。

  慢性反流性肾病还须与其他原因引起的慢性肾小管间质性肾脏疾病相鉴别,特别是镇痛剂性肾病。作鉴别时还须考虑肾结核之可能,尿涂片及培养发现有分枝杆菌以及尿路造影发现有典型的肾结核表现时可资鉴别。尿路造影发现有慢性肾盂肾炎改变者,有时还需进一步作肾脏核素扫描、血管造影或CT扫描等检查与肾脏肿瘤相鉴别。

  局灶及节段性增生性肾小球肾炎其后期病变亦可类似本病之病理改变,此病变也多见于IgA肾病、局灶增生性狼疮性肾炎及紫癜性肾炎、小血管炎等。其病理改变为局灶性节段性内皮细胞及系膜细胞增生,伴局灶及节段分布的新月体形成。根据其相应的临床表现及特征性免疫荧光所见,可作鉴别。


      本病部分患者肾小球滤过功能可长时间保持稳定,其他患者肾功能进行性损害,进入肾功能衰竭。

  当输尿管膀胱结合处发育成熟时,2/3的反流会消失,所以对于反流患者主要是对感染进行治疗,防止上尿路受损害,同时要注意并处理膀胱下梗阻。

  抗高血压治疗是反流性肾病治疗的重要方面,研究表明持续的高度反流和尿路感染以及同时存在的高血压,是促进肾功能损害发展到终末肾功能衰竭的因素。

  蛋白尿是肾功能损害最重要的标志。现在认识到,蛋白尿提示并发的小球病变可在无并发感染和高血压的情况下,或在外科手术纠正反流之后,进行性发展。

  抗反流手术不影响肾小球病变的发展,局灶节段性肾小球硬化是本病向肾功能衰竭发展的重要因素。因此对原发输尿管反流首先考虑保守治疗,只有在足够的药物治疗后感染仍复发以及上尿路有病变时,才考虑防止反流的手术。当膀胱壁段输尿管直径正常时,8cm长的黏膜下隧道就可防止反流。

  Smith研究了单侧肾受累、高血压与肾切除的关系,结论认为即使单侧肾显著受累,肾切除仍应慎重。

  对于神经疾病引起的下尿路功能障碍,间歇膀胱插管、预防性抗生素治疗和抗胆碱能因子的联合治疗,在部分病例能成功地防止逼尿肌高度紧张状态。

  在脊髓损伤患者,降低膀胱出口阻力的措施如α-肾上腺素能阻断药物和横纹肌解痉药治疗,或外科应用内镜分离尿道外括约肌,或应用新近发展的尿道环或管支撑尿道,能减少和消除反流。间歇膀胱插管也可应用。

  叶任高等专家认为发生在婴幼儿的VUR很多会自行缓解,但如VUR持续至青春期,或严重的VUR,则极少能自行缓解。目前的主张是内科疗法更为可取,外科反流手术要严格适应证并慎重采取。

  1.内科治疗

  (1)防治尿路感染:定期排空膀胱,最重要的是2次排尿(5min内第2次排尿);长程低剂量抑菌疗法治疗,最常用每晚睡前排尿后服磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方新诺明)半片,连用6个月,然后停药观察,若尿感又复发则重新开始治疗,疗程1~2年。对磺胺过敏者可单用甲氧苄啶(甲氧苄氨嘧啶)50~100mg每晚服。亦可用喹诺酮类药物,如氧氟沙星(氟嗪酸)每晚服0.1g。

  (2)防治脱水:应饮入充足水分,因为这种病人不能排出浓缩尿,所以,临床上很易脱水;另因多饮水可降低肾髓质高渗状态,有利于感染控制。

  (3)积极抗高血压治疗:使用高血压新阶梯疗法(参见肾实质性高血压)。

  (4)中医药治疗:我们常用的基本方剂是补阳还五汤:北芪30g、当归尾9g、赤芍10g、川芎6g、地龙9g、桃仁9g、红花9g。随证加减化裁。本方能补气活血,化瘀通络,适用于气虚血滞,脉络瘀阻的证候。

  2.外科治疗 其手术适应证仅限于:

  (1)重度反流,尤其双侧反流者。先行内科保守治疗4年,如反流仍持续或有进行性肾功能减退或新瘢痕形成者。

  (2)反复尿路感染,尤其有发热症状的暴发性感染,经内科治疗4个月VUR无改善者。

  (3)输尿管口呈高尔夫洞穴样改变。

  (4)可用手术纠正的先天性异常或尿路梗阻。

  对成人VUR是否选择手术治疗,目前仍有分歧。有人建议,成人反流病人,如有无症状菌尿或排尿障碍,应考虑手术治疗。此外,晚近许多作者推荐使用经内镜下注射聚四氟乙烯(特氟隆,teflon)治疗VUR,据报告,儿童的成功率为87%~93%,成人为73%。


  1.尿液检查 尿路感染时沉渣检查可见白细胞尿或脓尿,尿细菌培养阳性;尿中可见白细胞、红细胞管型,以及肾小管性蛋白尿、镜下血尿、尿比重和尿渗透压明显下降等肾损害的表现,尿NAG酶升高,尿β2-m升高。浓缩功能减退和β2微球蛋白重吸收减少提示小管功能受损。蛋白尿多于1g/d时,提示本病继发局灶节段性肾小球硬化。

  2.血液检查 可见血白细胞增高、核左移等全身感染性症状,Tamm-Hosfall抗体阳性,IgG升高。发生急性肾功能减退时可有氮质血症和血肌酐水平升高,当浓缩能力下降时可出现高钠血症。

  3.肾活检 本病典型病例的病理改变,主要是皮质乳头瘢痕形成,肾盏扩张、扭转,病变以肾下极和上极最显著,病变可为单侧或双侧,肾脏直径有不同程度的缩小,也可到极度萎缩。如大量反流继续存在,可见输尿管扩张、弯曲。

  儿童时期因VUR而发生的肾脏萎缩类似于梗阻性病变。肾缩小两个标准差的患儿82%有中度(Ⅳ级)至重度(Ⅴ级)反流,瘢痕形成见于88%的患儿。由于肾极部位的乳头主要为复合易反流类型,故瘢痕易见,但瘢痕也可在其他叶见到。

  本病肾组织学损害实际上与慢性肾盂肾炎无明显区别,可见淋巴细胞浸润、间质纤维化、小管退行性改变。萎缩小管内常有胶质管型,部分呈小管囊性扩张。小球玻璃样变或消失。小动脉和叶间动脉由于收缩和内膜增厚而阻塞。部分病例在外髓带和皮质可见含Tamm-Horsfall蛋白的淡染物质。这种病灶常被聚积的淋巴细胞和浆细胞包围。在有尿路感染的病例,皮质萎缩常伴严重的呈放射状分布的炎症反应,并可从受损的髓质延伸到整个小叶,此时常见患肾缩小,肾盂肾盏扩张,皮质变薄,肾表面有局灶性瘢痕。

  有严重蛋白尿的成人病例,常见局灶-节段性肾小球硬化,伴IgM和C3沉积。文献报道50%的患者输尿管黏膜下和邻近肌层可见炎性细胞浸润,主要为淋巴细胞和浆细胞。

  光镜检查可见肾小管萎缩,肾间质纤维化,有淋巴细胞浸润,在皮质及外髓可见内含THP圆形的染色物。晚期病变可见肾小球局灶性硬化。荧光镜可见部分肾小球内有IgM、IgG和C3沉积。电镜检查可见内皮下电子致密沉积物。

  4.影像学检查

  (1)尿路造影:本病最典型的改变是与扭曲的肾盏对应的皮质局灶性瘢痕。残余小叶可代偿性肥大,呈现假性肿瘤影像,一般而言,患者尿路造影表现典型,呈现为“标准”影像。肾脏瘢痕对应扭曲且杵状膨大的肾盏,正常皮质与之交替,在假性输尿管肾盂连接部梗阻时,肾脏轮廓可能无特殊。当病变部位严重萎缩、覆盖杵状肾盏的皮质变薄、其他部位代偿性肥大时,肾轮廓也可无特殊。

  (2)超声波:超声波检查显示肾外形不规则,纤维瘢痕部位表现为反射增强,代偿性肥大部位反射正常。94%的病例超声与排泄性尿路造影检查结果具有一致性。超声检查探测肾乳头形态的灵敏性不如静脉内肾盂造影,但能灵敏探测肾脏瘢痕,静脉内肾盂造影对此效果差。

  (3)肾扫描:肾扫描可作为诊断反流性肾病的补充手段。最常用的放射性核素是99Tc,该核素具有良好的物理特性。现有3种不同的99Tc标记复合物可用于临床。

  ①99Tc标记的DTPA复合物(dietylenetriamine-pentacetic acid)由肾小球滤过,在肾皮质无明显停留,因此特别有利于评价集合系统功能和测定总的和单个肾小球滤过率。

  ②99Tc标记的DMSA(dimercaptosuccinic acid)缓慢随尿排泄而逐渐缓慢地在有功能的肾皮质聚积,DMSA扫描缺损反映出该处因缺血损害而低灌注,或损害部位近端小管排出放射性核素减少。

  ③99Tc标记的葡庚糖酸盐具有以上两者的优点:多数被排泄进入肾盂肾盏系统,但一部分被保留在肾皮质,注射后2~3h的延迟显影,对检测急性肾盂肾炎以及皮质瘢痕特别有利。但对轻度肾盏异常的诊断效果不如静脉内肾盂造影。

  (3)X线排泄性膀胱尿道造影(VCUG):VCUG是检查反流的传统方法,对尿道和膀胱壁异常的诊断以及反流的精确分级很有价值,但该检查有创伤性和痛苦性,并可能将细菌引入尿道。数字减影在排泄性膀胱尿道造影的应用提高了诊断反流的灵敏度和精确性。

  (4)放射性核素膀胱造影 放射性核素膀胱造影由VCUG发展而来,其在性腺的放射剂量很低,在国外多家儿童医院已成为可供选择的检查方法之一。该项检查技术上与VCUG相似,在尿道导管插入后将小量99Tc滴注入膀胱,然后用生理盐水充盈膀胱,在膀胱充盈、排尿和排空时摄取膀胱和上腹部的系列影像。比较核素膀胱造影和放射性X线排泄性膀胱尿道造影(VCUG),前者现被认为是筛查反流和判断手术效果最有效的筛查方法,其优点是放射剂量低;灵敏度高;可取得VCUG不能取得的数据参数如残余容量、反流量、反流时膀胱容量等。核素膀胱造影的缺点有不能评价尿道情况;不能按国际分级标准进行分级;也不能显示轻微膀胱壁异常如小憩室等。选择核素膀胱造影的适应证如下:

  ①反流患者接受内科治疗或术后的随访检查。

  ②对反流儿童无症状同胞的筛查。

  ③对易患膀胱输尿管反流患儿(如脊髓脊膜膨出或其他功能性膀胱疾病)的系统检查。

  ④患UTI的女性患儿的初步筛选。

  (5)电子计算机X线体层扫描(CT):对检测肾皮质瘢痕较准确,惟价格较昂贵。


  RN的后期常见并发症为高血压,发生率为10.6%~38.1%;部分病例可长期无症状,逐渐发展到后期肾功能不全进入尿毒症期。

  慢性反流性肾病为多种病因引起的疾病,预防应从防治原发疾病入手,对于易引起反流的疾病,要认真检查明确诊断并积极对症治疗,以防反流性肾病发生和进行性加重。


1.宜吃高植物蛋白质性的食物; 2.宜吃纤维素含量高的食物; 3.宜吃促进胃肠道蠕动的是食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
腌酱菜 含有丰富的纤维素,具有促进胃肠道排空的作用,可增加组织的免疫功能。 100g清炒食用。
鸭蛋 含有丰富的蛋白质以及卵磷脂,可增加组织的免疫功能,减少胃炎的发生,降低胃粘膜的上后特性。 1个清蒸食用。
豆腐 含有丰富的植物性蛋白质,具有促进胃肠道排空的作用,减少腹部的压力,减少胃食管反流的发生风险。 200g与肉末同炖食用。

1.忌吃辛辣刺激性的食物; 2.忌吃有麻味的不容易消化的食物; 3.忌吃发物的燥性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
紫菜 含有丰富的纤维素,可增加组织的免疫功能,促进肾病以及反流性炎症的消散。 25g与鸡蛋同煮食用。
泡椒 含有丰富的辣椒素,具有降低组织免疫功能的做作用,同时还可扩张胃粘膜血管,增加消化系统感染的症状。 宜吃无辛辣刺激性的太空椒。
土豆片 属于油炸性的食物,燥性比较大, 可因质地比较硬对消化系统造成损伤,可诱发消化系统出血的发生。 宜吃新鲜的蒸煮型土豆。