本文主題:胫腓骨干骨折专题 -- 胫腓骨干骨折的原因 胫腓骨干骨折的治疗方案

胫腓骨干骨折

  胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位,约占全身骨折的13.7%。10岁以下儿童尤为多见,其中以胫腓骨双骨折最多,胫骨骨折次之,单纯腓骨骨折最少。胫腓骨由于部位的关系,遭受直接暴力打击、压轧的机会较多。又因胫骨前内侧紧贴皮肤,所以开放性骨折较多见。严重外伤、创口面积大、骨折粉碎、污染严重、组织遭受挫伤为本症的特点。

  1.直接暴力

  胫腓骨干骨折以重物打击,踢伤,撞击伤或车轮碾轧伤等多见,暴力多来自小腿的外前侧。骨折线多呈横断型或短斜行。巨大暴力或交通事故伤多为粉碎性骨折。骨折部位以中下1/3较多见,由于营养血管损伤,软组织覆盖少,血运较差等特点。延迟愈合及不愈合的发生率较高。

  2.间接暴力

  为由高处坠下、旋转、暴力、扭伤或滑倒等所致的骨折,特别是骨折线多呈斜行或螺旋形。腓骨骨折线较胫骨骨折线高,软组织损伤小,但骨折移位、骨折尖端穿破皮肤形成穿刺性、开放伤的机会较多。

  儿童胫腓骨骨折遭受外力一般较小,加上儿童骨皮质韧性较大,多为青枝骨折。


  胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位,约占全身骨折的13.7%。10岁以下儿童尤为多见,其中以胫腓骨双骨折最多,胫骨骨折次之,单纯腓骨骨折最少。胫腓骨由于部位的关系,遭受直接暴力打击、压轧的机会较多。又因胫骨前内侧紧贴皮肤,所以开放性骨折较多见。严重外伤、创口面积大、骨折粉碎、污染严重、组织遭受挫伤为本症的特点。

  本病的诊断并不困难,由于多是由于外伤性因素引起,且多为开放性伤口,诊断较易,另外根据X线检查,也可以很好地确定损伤的范围和部位,但临床上要注意分清不同类型的骨折,从而采用正确的方法纠正移位,各种类型的骨折包括螺旋形骨折移位、横形骨折重叠移位等。

  胫腓骨骨折的治疗目的是恢复小腿的承重功能。因此骨折端的成角畸形与旋转移位应该予以完全纠正,以免影响膝踝关节的负重功能和发生关节劳损。除儿童病例外,虽可不强调恢复患肢与对侧等长,但成年病例仍应注意使患肢缩短不多于1cm,畸形弧度不超过10°,两骨折端对位至少应在2/3以上。治疗方法应根据骨折类型和软组织损伤程度选择外固定或开放复位内固定。

  1.手法复位外固定

  适用于稳定性骨折,或不稳性骨折牵引3周左右,待有纤维愈合后,再用石膏进行外固定。石膏固定的优点是可以按肢体的轮廓进行塑型,固定确实。但如包扎过紧,可造成肢体缺血甚至发生坏死;包扎过松或肿胀消退,肌肉萎缩可使石膏松动,骨折必将发生移位。因此固定期中要随时观察,包扎过紧应及时剖开,发生松动应及时更换。一般胫腓骨骨折急诊固定后,常需于3周左右更换一次石膏。更换后包扎良好的石膏不再随意更换,以免影响骨折愈合。但仍应定期随访,观察石膏有无松动及指导病人进行功能锻炼。

  长腿石膏固定的缺点是固定范围超越关节,胫骨骨折愈合时间长,常可影响膝、踝关节活动功能。为此,可在石膏固定6~8周已有骨痂形成时,改用小夹板固定,开始关节活动。

  2.开放复位内固定

  胫腓骨骨折一般骨性愈合期较长,长时间的石膏外固定,对膝、踝关节的功能必然造成影响。另外,由于肌肉萎缩和患肢负重等因素,固定期可能发生骨折移位。因此,对不稳定性骨折采用开放复位内固定者日渐增多,并可根据不同类型的骨折采用不同的方式和内固定方法。①螺丝钉内固定 斜行或螺旋形骨折,可采用螺丝钉内固定,于开放复位后,用1或2枚螺丝钉在骨折部固定,用以维持骨折对位,然后包扎有衬垫石膏,2~3周后改用无垫石膏固定10~12周。但1或2枚螺丝钉仅能维持骨折对位,只起到所谓骨缝合的作用,固定不够坚固。整个治疗期内必须有坚强的石膏外固定。②钢板螺丝钉固定 斜行、横断或粉碎性骨折均可应用。由于胫骨前内侧皮肤及皮下组织较薄,因此钢板最好放在胫骨外侧、胫前肌的深面。③髓内钉固定 胫骨干的解剖特点是骨髓腔较宽,上下两端均为关节面。一般髓内钉打入受到限制,且不易控制旋转外力;又因胫骨骨折手法复位比较容易,不稳定骨折需要卧床牵引的时间较短,因此以往胫骨髓内钉的应用不如股骨髓内钉普遍。④外固定架 有皮肤严重损伤的胫腓骨骨折,外固定架可使骨折得到确实固定,并便于观察和处理软组织损伤,尤其适用于肢体有烧伤或脱套伤的创面处理。粉碎性骨折或骨缺损时,外固定架可以维持肢体的长度,有利于晚期植骨。外固定架的另一优点是膝、踝关节运动不受影响,甚至可带支架起床行走,因此近年来应用较多。

  3.开放性胫腓骨骨折的处理方法

  小腿开放性骨折的软组织伤轻重不等,可发生大面积皮肤剥脱伤、组织缺损、肌肉绞轧挫灭伤、粉碎性骨折和严重污染等。早期处理时,创口开放或是闭合,采用什么固定方法均必须根据不同伤因和损伤程度做出正确的判断。小腿的特点是前侧皮肤紧贴胫骨,清创后勉强缝合,常因牵拉过紧造成缺血、坏死或感染。因此,对GustiloⅠ型或较清洁的Ⅱ型伤口,预计清创后一期愈合无大张力者可行一期缝合;对污染严重,皮肤缺损或缝合后张力较大者,均应清创后令其开放。如果骨折需要内固定,也可在内固定后用健康肌肉覆盖骨折部,令皮肤创口开放,等炎症局限后,延迟一期闭合创面或二期处理。大量临床资料证实,延迟一期闭合创口较一期缝合的成功率高。

  对骨折的固定问题:预计创口能够一期愈合或延迟一期闭合创面的伤例,可按闭合性骨折处理原则进行治疗;如果需要内固定,可以在手术同时进行。对于污染严重或失去清创时机,感染可能性大的伤例,单纯外固定不能维持骨折对位时,可行跟骨牵引或用外固定架固定,一般不应一期内固定。

  4.髓内锁钉

  已于前文中述及胫骨髓腔中间细,两端粗,单纯髓内钉,难于控制两端,自20世纪90年代初,髓内锁钉出现,积极扩大了髓内锁钉在胫骨骨折的应用。开始为了加大髓内钉的直径,以便固定后,不用外固定,用于治疗各类型胫骨骨折,取得良好效果,但扩髓破坏了髓腔血供。

  5.髓内扩张自锁钉

  直径8mm的髓针,对绝大多数成年病例,可不扩髓,加以内针直径可达9~11mm,以固定髓腔,不需锁钉。治疗胫骨骨折,可适于上、中下1/3各型骨折、多段骨折及开放骨折。


  疑及血管损伤时,可作下肢血管造影,以明确诊断。有条件的医院可行数字减影血管造影或超声血管诊断仪检查。当小腿外伤性血管断裂或栓塞,用超声血管诊断仪进行检测时,可出现示波器上无动脉搏动曲线出现,呈现一直线,笔描器上也呈现一直线,在流道型多普勒成像法中也不显像。超声血管诊断仪是一种无创伤性检查,临床正在逐步普及应用。

  影像学检查:目前临床对胫腓骨骨折的检查仍然以物理检查和普通X线摄片,如发现在胫骨下1/3有长斜型或螺旋型骨折或胫腓骨折有明显移位时,一定要注意腓骨上端有无骨折,为此一定要加拍全长的胫腓骨X线片,否则容易漏诊。

  1.筋膜间隙综合征

  小腿部骨折或肌肉等软组织损伤,发生血肿、反应性水肿,使筋膜间隙内压力增高时,可以造成血循环障碍,形成筋膜间隙综合征。其中以胫前间隙综合征的发生率最高。

  2.感染

  胫骨开放骨折,清创后行钢板内固定者,感染率最高,其原因是开放骨折,软组织已有损伤,再行6孔以上钢板固定,剥离骨膜软组织太多,又破坏了供养胫骨折处的血供,因而感染率高。

  3.延迟愈合、不愈合或畸形愈合

  构成胫骨延迟愈合与不愈合的原因很多,大致可分为骨折本身因素和处理不当所致两大类。但不论哪种原因,多半不是单一因素引起,常有几种原因同时存在,处理时必须针对不同原因,采取相应措施,才能达到治疗目的。

  (1)延迟愈合 这是胫骨骨折常见的并发症,一般成人胫骨骨折20周尚未愈合者,即属延迟愈合。虽然大部分病例继续固定骨折仍可愈合,但延长固定时间,可以加重肌肉萎缩和关节僵直,增加病废程度,处理不当便可形成不愈合。

  (2)不愈合 胫骨折不愈合即X线片可见骨折端有明显的硬化现象,两骨折端虽有骨痂存在,但无骨性连接。临床体征有局部压痛,负重痛或异常活动等。不少病例不愈合多有其内在因素,如骨折过度粉碎,严重移位,开放伤或皮肤缺损等。开放伤合并感染更是不愈合的重要原因。此外,处理不当,如过度牵引,外固定不确实或内固定应用不当,亦可造成不愈合。

  (3)畸形愈合 胫骨骨折复位后如内翻、外翻或前后成角超过5°以上者,应及时更换石膏或将石膏楔形切开,进行矫正。如果已有骨性愈合,则应以患肢功能是否受到影响或外观畸形是否明显来决定是否截骨矫形,不应单纯以X线表现作为手术依据。旋转畸形中,内旋畸形的影响较大,一般内旋5°以上,即可出现步态不正常,外旋畸形>20°亦可无明显影响。

  胫骨骨折的畸形容易发现,便于及时纠正,因此发生率低。但粉碎性骨折,有软组织缺损及移位严重者容易发生畸形愈合,早期处理时应注意防止。


  本病主要是由于外伤性因素所引起,故注意生产生活安全是预防本病的关键,另外由于本病的并发症较常见,因此对于患者而言更重要的是预防并发症的发生,如失血性休克、骨不连,关节僵硬等,还需注意患肢的早期功能锻炼,促进骨折愈合和功能恢复。

1宜吃富含钙磷元素的食物; 2宜吃富含高蛋白的食物; 3宜吃富含维生素的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
鸡肝 鸡肝含有丰富的钙、磷、铁、锌、维生素A、B族维生素,肝中钙磷丰富是促进骨骼发育,促进骨折患者骨质恢复的食物,肝中铁质丰富,也具有补血的作用。 每天100-200克为宜,可以清炒也可以炖汤喝。
牛奶 牛奶富含高蛋白营养物质以及钙磷等微量元素,具有促进肠道营养物质的吸收,保护胃肠粘膜的作用,增强人体免疫力,提高抗病能力。 每天350-500毫升为宜。
西红柿 西红柿富含大量的维生素C,维生素C可以促进钙、磷、铁等元素的吸收,促进骨质的愈合,骨折的患者食用是有很好的促进恢复作用的。 每天200-300克为宜,清炒和炖汤都利于肠道的吸收。

1忌吃辛辣刺激的食物; 2忌吃刺激的饮料; 3忌吃对人体有害的物质。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
辣椒 辣椒刺激性是比较大的,容易刺激胃肠粘膜,营养肠道对钙、磷、蛋白质等营养物质的吸收,导致机体营养不足,影响骨折的恢复。 宜吃清淡没有刺激的食物。
白酒 白酒还有酒精,酒精的刺激容易影响肠道对营养物质的吸收,影响肝脏细胞导致酒精肝,影响肝脏对营养物质的代谢,不利于身体的恢复。 宜吃没有酒精的饮料。
香烟 香烟是含有尼古丁等多种对人体有害的食物,可以影响人体的营养吸收,抑制骨质生长,不利于患者的恢复。 宜吃对人体健康的食物。