本文主題:奈血管陷迫综合征专题 -- 奈血管陷迫综合征的原因 奈血管陷迫综合征的治疗方案

奈血管陷迫综合征

  奈血管陷迫综合征(popliteal vessels entrapment syndrome,PVES)是奈窝的异常肌肉、纤维索带等压迫奈动脉或奈静脉,而引起的相应病理改变和临床表现,有时也可累及神经,但以奈动脉受累最为常见。本征的特点是患者多为年轻人,于跑步或剧烈运动后发病,并有进行性加重的间歇性跛行。

  (一)发病原因

  奈血管陷迫综合征的确切病因尚不清楚,但是下肢奈窝部肌肉和血管之间的解剖变异,与胚胎发育有着十分密切的联系。

  1.胚胎学基础 下肢动脉系统起源于2条胚胎动脉,即轴动脉和髂外动脉,它们均来自脐动脉,后者是主动脉背侧的分支。在这2条胚胎动脉中,最基本、最重要的是轴动脉,在胚胎期30天即形成。另一条为髂外动脉,于胚胎期32天出现,在38天左右发出股动脉。轴动脉沿下肢后方纵行,而股动脉沿前方走向。胚胎期42天可发现轴动脉在膝部位于发育中的奈肌深面,在这一期,根据其与奈肌解剖位置关系,将轴动脉分为3段:奈肌近段、奈肌深面段和奈肌远段,并分别命名为坐骨动脉、奈深动脉和骨间动脉。在这一期也形成浅交通支,经收肌管裂孔进入奈窝,连接股动脉和坐骨动脉。胚胎期48天,坐骨动脉在近奈肌上缘处发出分支,走行于奈肌浅面,命名为奈浅动脉,它在远端与骨间动脉连接,后者以后发育成胫后和腓动脉。随时间推移,奈深动脉闭锁。正常人奈动脉从近端至远端是由浅交通支、坐骨动脉、奈浅动脉和骨间动脉融合而成(图1)。

  在股奈血管发生的同时,与之相邻近的腓肠肌也开始发生。最初腓肠肌内、外侧附着点位于股骨骺,随婴儿从爬行过渡至行走阶段,其附着点沿骺板上升至股骨干骺端,并且内侧头的附着点高于外侧头。正常成人腓肠肌内侧头位于收肌管裂孔尾侧,奈动脉走行于其外侧。在发育时期的任何环节发生改变,势必影响腓肠肌内侧头与奈动脉的正常解剖关系。

  2.病因 由于奈动脉可位于奈肌深面,所以从胚胎学基础来看,奈深动脉持续存在可导致奈动脉陷迫综合征。而腓肠肌内侧头过度沿股骨向头侧移行也能引起病变,可发现奈动脉位于腓肠肌内侧头内侧或穿过内侧头。最常见的是奈动脉向内侧环绕内侧头后进入奈窝,然后向外侧,走行于内侧头深面,位于内侧头和股骨内侧髁之间。奈窝的其他肌肉、肌束、纤维束带也可参与这种复杂的改变,有时甚至累及静脉和神经等组织。有文献报道指出,奈血管陷迫综合征时,静脉受累者占7.6%。另外一种功能性奈动脉陷迫综合征,可能与腓肠肌、奈肌、跖肌或半膜肌等肥厚所导致的血管受压有关,常好发于运动员。

  (二)发病机制

  1.病理 奈血管陷迫综合征的病理变化是一个进展过程,症状的严重性与奈血管受陷迫的程度密切相关,最终可导致血栓形成,并引起相应的临床症状。病变的开始是由于奈动脉受肌肉压迫与股骨反复摩擦,引起动脉壁轻度损伤,造成局部早期动脉粥样硬化病变和血栓形成,局部病变的蔓延可引起管腔狭窄,产生血流动力学变化,而继发性湍流则使狭窄段远侧的动脉扩张,形成动脉瘤。动脉瘤内血栓形成和病变血管闭塞,均可造成急性缺血的严重后果。在病变部位可有许多侧支形成。

  镜检特征为血管内膜纤维性增厚、内弹力层断裂、平滑肌细胞破坏、结缔组织增生和血栓形成后机化等。奈动脉陷迫综合征较常见的病理变化分3期。Ⅰ期:外膜增厚和纤维化,外膜新生血管形成;Ⅱ期:随病变进展,外弹力层断裂,中层平滑肌由胶原替代,并出现新生血管和纤维组织,动脉易形成瘤样病变;Ⅲ期:血管变性导致中层完全破坏,由纤维组织替代,内弹力层破坏,由纤维组织替代,动脉易形成血栓。因此,此期由于奈动脉陷迫而导致的奈动脉血栓形成,不适宜经动脉取栓或行内膜剥脱术,必须考虑应用静脉移植物重建。

  2.分型 Insua综合文献中报道的17例病例和他本人治疗2例的经验,归纳出本征各种解剖变异的情况,首次将本征进行解剖学分类。

  (1)2型分类法:根据奈动脉的走向与腓肠肌内侧头的解剖关系,将本征分为2型和2个亚型。Ⅰ型:奈动脉始行于腓肠肌内侧头的后方,然后经腓肠肌深面,向外侧至比目鱼肌深层,再与奈静脉互相伴行。ⅠA型:是Ⅰ型的亚型,仅是奈动脉受压的程度不同而已。Ⅱ型:奈动脉走向正常,但有异常肌肉压迫,主要是在腓肠肌内侧头的外侧方有一异常肌头,或者是奈肌偏向内侧,一部分肌索与腓肠肌内侧头相连接,压迫奈动脉。ⅡA型:是Ⅱ型的亚型,即异常肌纤维由股骨外侧髁与腓肠肌的中线部连接,而不是与腓肠肌的内侧头相连。

  (2)5型分类法:该分类基本概括奈血管陷迫综合征的解剖变异,为学者们广为确认 (图2)。

  Ⅰ型:腓肠肌内侧头附着点正常,奈动脉环行向内侧绕过内侧头的起始部向其深面和下方行走。

  Ⅱ型:腓肠肌内侧头附着点位于正常附着部位外侧,不是起自内上髁而是来自于股骨内侧髁的外侧方,奈动脉走向正常,但仍走经其内侧和下方,受到压迫。

  Ⅲ型:腓肠肌内侧头的外侧缘延伸出一个肌索或肌头,从内侧髁区至外侧,压迫奈动脉。奈动脉的走行正常,类似Ⅱ型。

  Ⅳ型:奈动脉受较深部位奈肌或同一部位异常纤维索带的压迫,动脉可以绕过或不经过腓肠肌内侧头内侧。V型:包括上述任何一种类型,奈动脉受压的同时伴有奈静脉陷迫。

  1997年,Levien描述了功能型奈动脉陷迫,即在足跖屈时,奈动脉闭塞但不存在任何解剖变异,并将其归类于Ⅵ型。他假设这种病变可能是由于腓肠肌内侧头的外侧肌腹获得性增生所致。他同时对73例奈动脉陷迫综合征进行总结,其中25例为此型,占34%,3名患者表现出奈动脉闭塞症状。

  其他解剖变异较罕见,如运动员和过度体育锻炼者的腓肠肌、跖肌或半膜肌肥厚导致奈血管受压。也有比目鱼肌和跖肌压迫奈动脉的报道。

  根据1995年Rosset文献综述,奈血管陷迫综合征患者中,19%属Ⅰ型;25%为Ⅱ型;30%是Ⅲ型;8%属Ⅳ型;其余18%构成其他类型。

  奈血管陷迫综合征(popliteal vessels entrapment syndrome,PVES)是奈窝的异常肌肉、纤维索带等压迫奈动脉或奈静脉,而引起的相应病理改变和临床表现,有时也可累及神经,但以奈动脉受累最为常见。本征的特点是患者多为年轻人,于跑步或剧烈运动后发病,并有进行性加重的间歇性跛行。

  1.血栓闭塞性脉管炎 晚期奈动脉挤压综合征应与血栓闭塞性脉管炎鉴别。后者动脉闭塞多从远端开始,有肢体典型的间歇性跛行,动脉造影见奈动脉走行正常。如果奈静脉受到挤压,静脉造影可确诊。

  2.奈动脉瘤 年轻患者出现本征,应奈动脉瘤相鉴别。约10%的患者同时有奈静脉受压,奈静脉也可单独受压而发生病变,引起相应的临床症状,即在活动后患肢肿胀,在少数患者中还可因此而产生下肢深静脉血栓、奈窝部静脉曲张、小隐静脉病变和腓肠肌静脉丛血栓形成等。

  3.其他 本征尚需与动脉粥样硬化、血管损伤、奈动脉外膜囊性变、奈动脉外肿块压迫、小腿深静脉血栓形成和静脉曲张等疾病鉴别。

  (一)治疗

  无论奈动脉闭塞与否,所有明确奈血管陷迫综合征的患者都应手术治疗。本征的手术治疗常取决于症状和病变的程度,手术原则是松解血管压迫、血管重建和恢复正常血流。

  1.手术治疗

  (1)手术入路:多数学者主张采用奈窝后径路切口,能充分显露奈窝的血管和异常肌肉等组织,故最常采用,但其缺点是大隐静脉暴露不良,取材不便。在少数情况下,如Ⅰ型患者可采用内侧径路切口(Szilagyi切口),奈动脉下段受累者手术暴露良好、大隐静脉取材方便,便于行股-奈动脉旁路转流术,其缺点是奈窝组织结构不能充分暴露,可能遗漏压迫奈血管的肌肉、纤维束带等,以致术后复发,故不适用于Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型患者。当动脉闭塞累及奈动脉分支时,内侧径路切口更为合理。

  (2)手术方法:采用硬膜外麻醉或全麻,患者俯卧,下肢轻度屈曲10°~15°。切口为“S”形,即大腿后内侧和小腿后外侧分别为纵行切口,奈横纹上2指为横行切口。分别向内上和外下翻开皮瓣,暴露深筋膜。纵行切开深筋膜,避免损伤皮神经,可结扎小隐静脉以利于手术暴露。深部组织中要注意保护胫神经,它包绕在血管鞘中与血管伴行。如果奈静脉未受压迫,在奈窝部可见其走行于腓肠肌内、外侧头之间。奈动脉如不在正常解剖部位,可于较高部位如收肌管出口奈窝部,沿奈动脉行径向下解剖,可发现奈动脉走行异常,位于腓肠肌内侧头的内面,肌肉和股骨后方、膝关节之间奈动脉受压严重,在奈动脉受压点起始部位切开压迫的肌肉或纤维索带。手术切开必须完全,注意松解后整个奈动脉必须可以移动,避免术后复发。如奈动脉仅受压迫而未闭塞,动脉壁尚未出现继发性纤维增生,做奈动脉松解即可。切除腓肠肌内侧头不会影响下肢功能,如需要,可将切开的内侧头附着于股骨,位于松解后正常位置的奈动脉内侧。对于功能性奈血管陷迫综合征(Ⅵ型),经内侧切口腓肠肌内侧头切开术可完全缓解症状。Turnipseed和Pozniak曾报道1例特殊奈动脉陷迫综合征,为一训练良好的运动员,奈动脉被过度肥厚的比目鱼肌和跖肌压迫,手术时,沿胫骨做比目鱼肌松解和跖肌切除。

  有些学者对近期奈动脉内血栓形成者,术中做动脉内溶栓药物治疗。因动脉壁损伤和长期血管陷迫所致动脉壁纤维化和增厚者,需行动脉旁路转流术或间置术。如果动脉内血栓机化,并同时伴有血栓和血管壁之间分界不清晰,或者由于血管壁纤维化导致管腔狭窄,可做病变血管段切除和静脉移植物血管重建,一般选用自体大隐静脉作为移植材料。短段动脉闭塞,也可行短段静脉旁路转流而不切除动脉。如果奈动脉陷迫综合征出现动脉狭窄的远侧段扩张,并形成奈动脉瘤,应结扎或切除动脉瘤样病变,并采用自体静脉进行血管重建。

  术后切口不需留置引流,患者卧床期间要加强股四头肌功能锻炼。

  手术治疗分2部分:①纠正解剖异常;②修复损伤的动脉以恢复血供。如果奈血管仅被异常肌肉或纤维束带压迫,只需分离这些异常组织以松解对血管的压迫。奈动脉狭窄、闭塞或有动脉瘤形成时,除解除奈血管受压外,还需根据具体情况选用内膜剥脱术、自体静脉间置移植、自体静脉旁路转流术和动脉瘤切除术等。腰交感神经节切除术不能有效地恢复正常血供。

  (3)手术疗效:手术效果一般均良好。在动脉重建手术中,最有效的治疗方法是静脉移植物旁路转流。文献中报道的40例手术患者,仅2例(5%)术后闭塞。单纯血栓内膜剥脱术或同时行补片血管成形术疗效最差,9名手术患者中5名(55%)术后即出现动脉血栓形成,因此,这一手术不适用于奈动脉陷迫综合征患者。

  2.抗凝治疗 如果在动脉闭塞后,远端动脉因广泛性血栓形成而没有满意流出道,就无法施行血管转流手术。可用PGE1、精制蝮蛇抗栓酶、活血化瘀中药,以及其他活血抗栓药物治疗,可改善肢体的血液循环。

  (二)预后

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  1.踝部脉搏容量描记定量检测(PPG) 应力试验时,脉搏容量描记幅度降低即是动脉受陷迫的证据。

  2.彩色超声检查 可作为本病的首选检测方法,特别是动态测定踝部动脉血流波形,对诊断具有重要意义。

  (1)多普勒踝部动脉测压 在患肢处于过度伸膝或屈膝和踝关节跖屈时,多普勒超声检测出足背动脉搏动波形发生明显改变,是可靠的诊断依据。据文献报道,踏车运动试验的同时测定踝动脉压,可以作为鉴别诊断的手段。

  (2)多普勒血流成像 患肢足背动脉多普勒血流成像图,可发现波形大幅度改变和奈动脉血流的变化,对诊断有重要意义。检测时,先将患者安置在长躺椅或坐椅上,轻度屈膝和足跖屈使腓肠肌完全放松,将多普勒超声探头(8MHz)置于足背动脉处,记录血流波形。然后使患者过度屈膝和跖屈(踮足),或者膝过伸和踝关节跖屈,使腓肠肌张力性收缩,再次检测足背动脉的血流波形。奈血管陷迫综合征的典型血流波形为:当小腿肌肉张力收缩时,异常的肌肉或肌束对陷入的血管施加压力,产生压迫症状,因而动脉血流波形的幅度明显降低,或者完全消失。若同时测定踝部动脉压,可以鉴别诊断不明的患者。检测奈动脉是否有闭塞时,可将探头先置于股动脉远侧段,当听到股动脉的枪击音后,将探头逐步向远侧移动,奈动脉闭塞者可发现奈动脉血流音突然中断或消失。作者等认为,多普勒超声血流仪可作为检测本征的首选方法,特别是动态测定踝部动脉血流波形,对诊断具有重要意义。

  3.血管造影 动脉造影对确诊本征十分重要。双下肢动脉造影,踝中立位即非应力试验时,有下述2种或2种以上表现者可明确本征诊断:①近段奈动脉向内侧移位;②中段奈动脉节段性闭塞;③奈动脉狭窄后扩张。造影同时进行应力试验,可发现踝中立位时所不能表现的动脉陷迫(图4),最典型的影像学表现为奈动脉内移。若奈动脉完全闭塞,则造影片中奈动脉不显影,在其周围有侧支开放。中段奈动脉节段性闭塞极易与奈动脉外膜囊性变混淆,但后者病变范围较广泛,而前者仅限于奈动脉中段。在出现动脉血栓形成前,奈动脉外膜囊性变在动脉造影中表现为动脉腔内光滑的充盈缺损。Sanders和Alston指出,当动脉造影显示患肢膝近、远侧动脉主干通畅、没有动脉粥样硬化的表现时,即有助于本征和早期动脉粥样硬化的鉴别。可疑有奈血管陷迫综合征的患者,除动脉造影外,还可做下肢深静脉顺行造影,以明确奈静脉是否同时受累。

  此外,螺旋CT和磁共振检查除了可证实和补充动脉造影的结果外,还能发现异常的肌肉和纤维束带与血管之间的解剖关系,对指导手术和发现无症状的本征患者,都具有重要意义。一般认为,磁共振断层扫描诊断本征优于双功彩超和CT。

  术后可能出现移植物血栓形成、出血、感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。足背动脉搏动消失提示移植物血栓形成,动脉造影可明确诊断,应重新手术治疗。术后出血较少发生,但若存在,应在手术室无菌条件下清除血肿,彻底创面止血。出现下肢深静脉血栓时,应作抗凝溶栓治疗。

  选择健康的食物和饮料代替高脂肪、高糖分和高热量的食物,多吃不同种类的蔬菜水果、全谷物和豆类食物,减少进食红肉(牛肉、猪肉和羊肉),避免食用加工的肉类,限制食用高盐的食物。为了肿瘤预防,尽量不要饮酒。如果饮酒,则应该限制每日的饮酒量,男士每天不应多于2杯,女士不应多于1杯。

1.饮食食物多样化,避免偏食,保证营养均衡。 2.多吃含钙丰富的食物,如奶及奶制品、大豆及其制品、虾、海带等,多吃新鲜的水果蔬菜,适当补充动物肝脏,维生素和铁可以促进钙的吸收。 3.如果饮食量少,可以适当吃一些钙的营养补充品。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
牛奶 含钙量丰富,营养结构利于营养素被人体吸收。 一般人群均适合食用,可每天早晚各一杯,餐后饮用。缺铁性贫血、乳糖酸缺乏症、胆囊炎、胰腺炎患者忌食;脾胃虚寒作泻、痰湿积饮者慎食。
虾皮 虾皮中的钙磷含量非常丰富,营养价值高,钙磷互相促进吸收。 可以与鸡蛋煮虾皮鸡蛋羹,与冬瓜做虾皮冬瓜汤,也可以与米煮虾皮粥,一般人群均适合食用,多补钙的好食品。宿疾者、正值上火之时;患过敏性鼻炎、支气管炎、反复发作性过敏性皮炎的老年人;患有皮肤疥癣者忌食。
石榴 石榴是含有钙、维生素C、维生素E等营养素比较丰富的水果。 一般人群均适合食用,每天吃1个为宜。不适宜便秘者、尿道炎患者、糖尿病者、实热积滞者。

1.忌吃辛辣刺激性食物。 2.少吃可乐、汽水等碳酸饮料。 3.少吃油炸类食品。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
腌酱菜 韭菜中的草酸会影响钙的吸收。 避免食用。
可乐 碳酸饮料会阻碍钙铁吸收。 少饮用,避免和富含钙铁的食物一起食用。
大肥肉 脂肪含量高,营养成分已被破坏,进食过多会影响正常食欲,容易导致营养不良。 少吃或不吃。