本文主題:直肠内套叠专题 -- 直肠内套叠的原因 直肠内套叠的治疗方案

直肠内套叠

  直肠内套叠(intrarectal invaginate)是指在排便过程中近侧直肠全层或单纯黏膜层折入远侧肠腔或肛管内,不超过外缘者。又称直肠内脱垂、隐性直肠脱垂或不完全性直肠脱垂等。本病是出口性梗阻性便秘的常见类型之一。多发生在直肠远端,部分患者可累及直肠中段(图1)。由于直肠指检,乙状结肠镜检查及钡剂灌肠时,套叠多已复位,故临床诊断困难,只有通过排便动态造影才能明确本病诊断。

  

 

  (一)发病原因

  有人认为直肠冗长是发病的必备条件。确切病因尚不清楚,多数作者认为直肠内脱垂是一明确的功能性直肠疾病,并将直肠内脱垂视为直肠脱垂的前期,极可能发展为直肠脱垂。亦有人认为本病的发生可能与直肠内黏膜松弛,长期用力排便导致粪便将直肠黏膜向远端牵拉,形成黏膜的移位有关。张连阳等应用经腹手术治疗直肠内脱垂,发现此类患者常伴有子宫内脱垂及后倒等盆底脱垂的病理改变。

  (二)发病机制

  1.发病机制 其机制可能是:直肠下端内的粪便引起便意,在该部分粪便排出的同时,直肠黏膜向下脱垂阻塞肠腔,使近端肠内容物不能进入直肠远端,愈用力阻塞愈明显,便意愈重。但当腹部放松后,黏膜回缩,肠腔开放,近端粪便进入远端直肠,故可再次解出少量粪便。直肠指诊提示直肠腔内黏膜松弛,并且黏膜堆积,手指被黏膜包裹,肠腔变小。排粪造影可见典型的黏膜脱垂呈杯口状的影像。

  2.分类 根据套叠的鞘部以及套入部累及的范围,直肠内套叠可分为直肠黏膜脱垂和全层直肠套叠2类:

  

 

  直肠内套叠(intrarectal invaginate)是指在排便过程中近侧直肠全层或单纯黏膜层折入远侧肠腔或肛管内,不超过外缘者。又称直肠内脱垂、隐性直肠脱垂或不完全性直肠脱垂等。本病是出口性梗阻性便秘的常见类型之一。多发生在直肠远端,部分患者可累及直肠中段(图1)。由于直肠指检,乙状结肠镜检查及钡剂灌肠时,套叠多已复位,故临床诊断困难,只有通过排便动态造影才能明确本病诊断。

  

 

  当内套叠处有溃疡、糜烂、黏膜红斑或水肿时,应注意与直肠炎症性疾病相鉴别。

        直肠出血或直肠排出粘液,由淋病,单纯疱疹或巨细胞病毒引起的直肠炎可伴有强烈的肛门直肠疼痛。便秘与腹泻交替,便中含有粘液及血丝,大便时肛门口灼痛。因分泌物刺激,肛门周围表皮脱落,有时成裂口发痒,下腹部胀满不适,食欲不振,体重减轻,全身不适。

       直肠炎的症状有腹泻、腹痛、腹胀等,需要注意的是,直肠炎也可引起强烈的肛门疼痛,因此当出现肛门疼痛时,应认真诊断,通过电子肛肠镜找出病因,对症治疗。

  (一)治疗

  先行保守治疗,如指导饮食、多饮水、多吃纤维素性食物,养成定时排粪习惯,必要时可辅以栓剂或灌肠,部分患者可以治愈。经一段时间保守治疗无效者,可考虑手术治疗。

  1.经直肠行远端直肠黏膜纵行缝叠加硬化剂注射固定术 患者取截石位,在远端直肠后壁及两侧壁分别用肠线纵行连续缝合松弛的直肠黏膜3行,缝合高度可参考排粪造影显示的黏膜脱垂情况,一般缝合7~9cm即可。3行缝线之间的黏膜下层可注射硬化剂,以加强固定效果,若使用4%明矾溶液,注射总量为20ml。轻症患者亦可行单排缝合固定术。

  2.胶圈套扎术 在齿线上方黏膜脱垂处做3行胶圈套扎,每行1~3处,最多套扎9处,以去除部分松弛的黏膜。必要时可在套扎部位黏膜下层加注硬化剂。

  3.经腹直肠固定术 对于严重内套叠患者,尤其是高位直肠黏膜松弛套叠者,经直肠手术难以达到满意疗效,可按Ripstein术行经腹直肠固定术,对有骶骨直肠分离者尤为适宜。

  4.Delorme手术(图6) 本手术除能完全环行切除直肠内脱垂的黏膜(4~10cm),还可同时修补直肠前突及切除内痔,只要病例选择恰当,又无结肠慢传输型便秘、乙状结肠疝、乙状结肠套叠、肛提肌综合征及肠激惹综合征等疾病,手术时细致操作,效果良好,特别适合长型内套叠(4~6cm)。但本手术不适用于合并腹泻及外脱垂者。Berman认为内套叠合并便秘者不宜采用Ripstein手术,因会加重便秘。

  直肠内套叠的外科手术治疗效果见(表1)。

  直肠内套叠常合并有其他出口处梗阻或慢传输型便秘,单独直肠内套叠少见,因此术前一定要作排粪造影及结肠传输试验,以除外其他便秘原因。Roe报告2例直肠内套叠行直肠固定失败,后证实合并有慢传输型便秘,再行结肠切除术而痊愈。

  (二)预后

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  1.直肠镜检 可见直肠前壁黏膜过多,用力排便动作时,可见嵌入镜腔或出现于齿状线下方,50%患者可见黏膜水肿、质脆、充血,或有溃疡、息肉样等病变(图2)。

  

 

  2.排粪造影 是诊断直肠内脱垂的主要方法。其影像特征有:①直肠内黏膜套叠:在排便过程中肛缘上6~8cm处直肠前后壁出现折叠,并逐渐向肛管下降,最后直肠下段变成漏斗状的鞘部(图3),厚约3mm的环形套叠(图4) ;②直肠内全层套叠:环形套叠环的厚度>5mm(图5)。

  

 

  

 

  

 

  排粪造影可以确定直肠内治脱垂、直肠脱垂的起始部位,有助于判断直肠排空情况。通过测定骶直间距、骶骨或骶尾骨曲率、排便过程中有无直骶分离等,可判断直肠的固定程度,Berman认为直骶分离是经腹手术的指征之一。

  3.钡灌肠造影 了解有无过长的乙状结肠。

  4.肛管直肠测压 有助于了解肛门括约肌等的功能,张连阳等对直肠脱垂患者行肛管测压的结果表明其存在肛管压力的降低,其中直肠黏膜脱垂有肛管静息压降低,而全层直肠套叠则存在肛管静息压和咳嗽压的降低。

  5.结肠传输试验 排除结肠慢传输型便秘。

  6.盆底肌电图。

直肠内套叠并发症
  肠梗阻: 
疾病症状肠梗阻最主要的临床症状是腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状,常有阵发性腹绞痛。腹痛发作时病人常自感腹内有气体窜行,可见到或扪到肠型,听到高亢肠鸣音;如果是不完全肠梗阻,当气体通过梗阻后,疼痛骤然减轻或消失;肠扭转和肠套叠时,因肠系膜过度受牵拉,疼痛为持续性并阵发性加重;到病程晚期由于梗阻以上肠管过度扩张、收缩乏力,疼痛的程度和频率都减轻;当出现肠麻痹后,腹痛转变为持续性胀痛。
  肠坏死:梗阻转变为绞窄性,开始时,静脉血流被阻断,受累的肠壁渗出大量血液和血浆,使血容量进一步减少,继而动脉血流被阻断而加速肠壁的缺血性坏死。

      直肠套叠患者要坚持作体育锻炼和强壮腹部肌肉锻炼,以改善人体气血亏虚及中气不足的状况,这对于巩固疗效和预防直肠套叠具有很重要的现实意义。

      具体预防措施有:积极除去各种诱发因素,如咳嗽、久坐久站,腹泻、长期咳嗽、肠炎等疾病,婴幼儿尤要注意;平时要注意增加营养,生活规律化,切勿长时间地蹲坐便盆,养成定时排便的习惯,防止大便干燥,便后和睡前可以用热水坐浴,刺激肛门括约肌的收缩,对预防直肠脱垂,套叠有积极作用;有习惯性便秘或排便困难的患者,除了要多食含纤维素的食物外,排便时不要用力过猛。

1宜吃营养肠道粘膜的食物; 2宜吃增强免疫力的食物; 3宜吃消炎止痛的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
山芋 山芋具有保护胃粘膜,营养胃粘膜的作用,减少肠易激综合征患者发病的几率,有利于提高生活质量的作用。 每天200-300克为宜,炖汤喝。
乌鸡 乌鸡富含多种微量元素和营养物质,具有增强人体免疫力,营养神经血管的作用,对患者的恢复是有帮助的。 宜吃200-300克炖汤喝。
西兰花 西兰花是具有消肿止痛的作用,对肠易激综合征患者引起的疼痛有一定的缓解作用,有利于患者的恢复。 每天100-300克清炒着吃。

1忌吃刺激胃肠道的食物;如白酒、花椒、生蒜; 2忌吃不容易消化的食物;如红薯、年糕、米粑; 3忌吃兴奋神经的食物;如咖啡、浓茶。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
花椒 花椒的刺激性比较大,容易刺激肠道粘膜,导致肠易激综合征发病率增加,不利于患者恢复。 宜吃清淡的食物。
年糕 年糕是属于难消化的食物,容易导致肠道胀满,肠道蠕动减慢,不利于患者身体的恢复。 宜吃容易消化吸收的食物。
咖啡 咖啡是含有咖啡碱的食物,具有刺激交感神经,导致交感神经兴奋,容易引起失眠,不利于患者恢复。 宜吃没有刺激性的饮料。